儿童偏头痛的用药选用
作者：高丽丽
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偏头痛是临床常见的原发性头痛，是儿童与青少年群体的常见病，表现为反复发作的一侧或双侧搏动性中重度头痛，常伴有恶心呕吐、畏光畏声等症状，其危险因素包括偏头痛家族史、肥胖、电子产品使用过多（如长期看电视、玩电子游戏）、饮食（如巧克力、过多的咖啡因摄入、含有酪胺的食物如奶酪、含有阿巴斯甜的饮料如可乐、冰淇淋、亚硝酸盐如腌制肉食）、睡眠障碍（如睡眠太少、打鼾、磨牙）、情感障碍（如焦虑抑郁）。究其治疗而言，偏头痛治疗药物包括预防性治疗用药和急性发作期治疗用药。
偏头痛预防性治疗用药
偏头痛预防性治疗用药可减少偏头痛发作的频率、缩短持续时间、减轻严重程度、减少失能，并提高急性治疗疗效、提高生活质量。偏头痛若频繁发作，一般为≥每周1次，尤其是伴有严重的失能与急性期治疗用药无效，建议预防性治疗用药。
①β受体阻断剂
如普萘洛尔，为非选择性β受体阻断剂，可用于儿童偏头痛预防，疗效确切，能明显改善头痛频率、持续时间、严重程度。由于还可降压、减慢心率，可优先考虑用于心动过速、高血压者。
普萘洛尔用药的一般起始剂量为1-2mg/（kg·d），若耐受可缓慢增量至3mg/（kg·d）。
普萘洛尔等的不良反应可见心动过缓、心率减慢、头晕、体位性低血压、疲劳、嗜睡、心脏抑制、低血糖、运动耐量减低、支气管痉挛、抑郁、情感障碍、睡眠障碍、焦虑、噩梦、易怒、心境低落、甚至自杀倾向等。
特殊人群：普萘洛尔等β受体阻断剂禁用于体位性低血压、重度或急性心力衰竭、窦性心动过缓、心源性休克、II-III度室传导阻滞、支气管哮喘、通气困难、有支气管痉挛病史者。
②抗癫痫药物
如托吡酯、丙戊酸钠，对偏头痛预防有效，可预防儿童偏头痛，能有效降低头痛发作频率等。托吡酯还可减轻体重。
托吡酯推荐剂量为25-100mg/d，从低剂量开始逐渐加量，分2次服用；丙戊酸钠推荐起始剂量为10-15mg/（kg·d），分2次使用，可逐渐增加至最大剂量30mg/（kg·d）。
托吡酯的不良反应可见共济失调、感觉异常、嗜睡、厌食、认知语言障碍、恶心、抑郁症、泌尿系结石，有致畸作用，如可升高唇裂、腭裂的发生风险；丙戊酸钠的不良反应可见血小板减少、嗜睡、肝功能异常、胃肠不适、体重增加、卵巢功能异常（如多囊卵巢综合征）、脱发、震颤，有致畸作用如增加神经管畸形、发育延迟、自闭症谱系障碍的发生风险等。
特殊人群：托吡酯禁用于泌尿系结石者；丙戊酸钠不宜用于女童、女性青少年；禁用于有严重肝炎病史或家族史、急慢性肝炎、已知患有尿素循环障碍疾病、已知患有由核基因编码的线粒体聚合酶γ突变引起的线粒体疾病（POLG如Alpers-Huttenlocher）、肝性卟啉症、2岁以下疑似患有POLG相关疾病的儿童。
③钙离子通道阻滞剂
如氟桂利嗪，为非选择性钙离子通道阻滞剂，可选择性作用于脑血管，致血管扩张，可有效预防发作性偏头痛，能明显减轻头痛程度，明显减少头痛发作频率，可用于儿童和青少年偏头痛的预防。
氟桂利嗪推荐剂量为5mg/d，1次/d。
氟桂利嗪的不良反应可见体重增加、腹痛、镇静、嗜睡、抑郁、诱发帕金森综合征、锥体外系症状、疲惫感等。
特殊人群：禁用于急性脑出血性疾病、目前患有抑郁症或有复发性抑郁症病史、既往有帕金森病或其他椎体外系疾病症状者。
④三环类抗抑郁药物
如阿米替林，可减少偏头痛发作次数，可预防偏头痛，可用于偏头痛合并抑郁障碍者，或合并紧张型头痛、焦虑者，尤适于早醒、觉醒次数增多者。
阿米替林推荐剂量为10-30mg/d。
不良反应可见镇静、便秘、口干、多汗、排尿异常、体重增加、嗜睡、眩晕、心脏传导异常增加风险、意识模糊或谵妄、震颤、体位性低血压、癫痫发作、视物模糊、骨髓抑制、肝损害等，有潜在自杀的风险。
特殊人群：禁用于前列腺增生伴尿潴留、近期有心肌梗死发作史、严重心脏病、癫痫、青光眼者。
偏头痛急性发作期治疗用药
偏头痛急性发作期治疗用药可快速持续止痛，降低头痛的程度与持续时间，缓解相关伴随症状如恶心呕吐、畏光恐声，促进快速恢复日常功能，减少不良事件的发生，提高生活质量。当偏头痛发作不能耐受或持续头痛加重可选用以下药物治疗。
①非特异性药物
如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、对乙酰氨基酚。
⑴非甾体类抗炎药物（NSAIDs）
可镇痛、解热、抗炎等，如布洛芬、萘普生、双氯芬酸，可用于儿童偏头痛急性期治疗，有效缓解偏头痛急性发作症状，特别是能缓解对轻中度的疼痛发作，还可缓解恶心、畏光畏声。
布洛芬可作为首选用于6个月以上的儿童，推荐剂量为5-10mg/（kg·次）；萘普生可用于6岁以上或体重＞25kg的儿童，建议剂量为2.5-5mg/kg，bid，2岁以下儿童禁用；双氯芬酸可用于≥1岁以上的儿童，或体重＞16kg的儿童，推荐剂量为0.5-2mg/（kg·d），分2-3次服。
不良反应可见胃肠道反应、胃肠道溃疡或出血、头晕、哮喘恶化、乏力、粒细胞减少、肝肾损害等。
特殊人群：禁用于严重肝肾功能衰竭、活动性溃疡、严重的心力衰竭、血管神经性水肿、冠状动脉搭桥手术围手术期者。
⑵对乙酰氨基酚
可解热、镇痛，能有效缓解偏头痛急性发作症状，可用于轻中度的头痛发作，可首选，3个月以上婴儿及儿童可使用。
推荐剂量为15mg/（kg·次）。
对乙酰氨基酚不良反应可见恶心、腹泻、消化不良、便秘、出血综合征、头晕、乏力、粒细胞减少、肝肾损伤等。
特殊人群：禁用于胃肠道出血、严重肝肾功能不全、严重活动性肝病、炎症性肠病、活动性消化道溃疡、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症者。
②特异性药物
如曲普坦类药物，为5-HT1B/1D受体激动剂，其缓解疼痛疗效显著、作用迅速、头痛复发率较低，还对畏光、恐声有效，可用于偏头痛中重度急性发作或对急性期非特异性药物无效或效果不佳的儿童。利扎曲普坦可用于≥6岁儿童，阿莫曲普坦、舒马曲坦、佐米曲普坦鼻喷雾剂可用于≥12岁儿童。利扎曲普坦、舒马普坦、佐米曲普坦，可与布洛芬、萘普生联用。
不良反应可见恶心呕吐、疲劳、头痛、乏力、头晕、口干、眩晕、发冷、嗜睡、四肢感觉异常、骨痛、潮红、胸痛、精神异常、心肌梗死、卒中、心律失常、冠状动脉痉挛、血清素综合征、严重高血压等。
特殊人群：禁用于偏瘫型偏头痛、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中、脑干先兆偏头痛、严重的外周血管疾病、Raynaud病、缺血性肠病、基底偏头痛、心血管疾病（心绞痛、冠心病、心肌梗死、缺血性心脏病或符合缺血性心脏病、预激综合征、冠状动脉痉挛症状与体征、冠状动脉狭窄、难治性高血压、不易控制的高血压、未控制的高血压等）、严重肝肾功能不全及有缺血性脑血管病、缺血性冠状动脉疾病、缺血性外周血管病等病史者。
③止吐药物
偏头痛除头痛外，通常还伴有其他症状恶心呕吐、畏光恐声等。甲氧氯普胺、多潘立酮可止吐、促进胃肠动力，能减轻偏头痛的胃肠道症状，明显缓解偏头痛发作相关的恶心呕吐。
不良反应可见锥体外系症状等。
特殊人群：10岁以下儿童禁用甲氧氯普胺、多潘立酮。
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