图表总结一文教你鉴别原发性头痛和继发性头痛
头痛是临床最常见的症状之一，在神经内科门诊，大约20%的患者以头痛为主诉。尽管几乎每个人都不止一次有过头痛体验，但难以确切定义，通常将颅内或颅外病变刺激疼痛敏感结构，引起局限于头颅上半部（眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位）的疼痛统称头痛。
头痛的分类
国际头痛分类第3版（ICHD-3）[1]将头痛分为三大类：原发性头痛、继发性头痛、痛性颅神经病和其他面痛以及其他头痛。每一类头痛可继续分为2~9个亚型。
原发性头痛的分类见下图1。
图1 原发性头痛分类
根据发病的缓急可分为急性头痛（病程在2周内）、亚急性头痛（病程在2周~3个月）和慢性头痛（病程大于3个月，一半以上的天数有头痛发作，每天持续时间超过2个小时）。
上面介绍了头痛的分类，那么这些不同类型的头痛是由什么引起，以及如何诊断头痛呢？下面我们来介绍下不同类型头痛的原因以及头痛的诊断流程。
头痛的原因
原发性头痛
原发性头痛的病因尚不明确，实际上，数十年以来，大多数研究都关注于原发性头痛，特别是偏头痛。
偏头痛可能与遗传因素、内分泌与代谢因素、饮食与精神因素有关[2]。
紧张型头痛可能与多种因素有关，如颅周肌肉或肌筋膜结构收缩或缺血、细胞内、外钾离子转运障碍、中枢痛觉传导通路的敏感化与痛觉抑制通路的功能障碍。此外，紧张型头痛亦受到遗传、环境与心理社会因素等影响[3]。
丛集性头痛病因不明，其周期性、节律性发作以及三叉自主神经反射征象均提示下丘脑功能紊乱，但目前尚不清楚下丘脑功能紊乱的病因以及三叉自主神经是如何被激活的[4]。
继发性头痛
继发性头痛是某种疾病的一种症状，据估计，大约18%的头痛患者为继发性，老年人群中，常见的继发性病因包括巨细胞动脉炎、硬膜下血肿、颅内肿瘤、卒中、中枢感染等[5]。儿童、青少年常见的继发性病因包括感染、外伤、肿瘤、脑血管病等[6]。在急诊科，尽管95%的头痛患者为原发性，但一定要谨慎排除脑膜炎、蛛网膜下腔出血、闭角型青光眼、脑动脉夹层等需要紧急干预的继发性病因[7]。
头痛的诊断流程
图2 头痛的诊断流程[8]
头痛患者的诊疗，最重要是鉴别原发性头痛和继发性头痛，在临床工作中我们要如何对患者开展问诊以及如何鉴别原发性头痛和继发性头痛呢？
应该如何对患者进行问诊？
对于头痛的诊断和鉴别诊断，详尽的病史最为重要，包括诱因、起病急缓、头痛的性质、部位、程度，伴随症状，缓解及加重的因素，既往史及家族史。
什么情况下，需要详细检查明确或排除继发性头痛呢？
头痛的初步评估可按照SNOOP进行，当患者存在以下警示时，提示需要详细检查明确或排除继发性头痛：①Systemic（系统疾病）：感染症状、体征，恶性肿瘤病史，妊娠/产褥期，免疫功能受损状态等；②Neurologic（神经系统症状及体征）：意识障碍、精神改变、痫性发作、言语障碍、视神经乳头水肿、偏瘫、共济失调等；③Onset（起病形式）：老年男性新发，突发剧烈头痛；④Other（其他）：外伤、颈部按摩、与体位相关的头痛，伴自主神经症状的眼痛；⑤Past（既往病史）：既往头痛病史，服药病史，高血压病史，鼻窦炎病史等。
表1 排除继发性头痛的相关检查
本文对头痛的诊疗做了简单介绍，如果想要详细了解头痛的临床诊疗细则，可以点击下图，一键获取完整内容。
参考文献：
[1] Headache classification committee of theinternational headache society (IHS) the international classification of headachedisorders, 3rd edition[J]. Cephalalgia, 2018, 38(1): 1-211.
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[3] Steel SJ, Robertson CE, Whealy MA. Current Understanding of thePathophysiology and Approach to Tension-Type Headache[J]. Curr Neurol NeurosciRep, 2021, 21(10):56. （影响因子：5.081）
[4] Hoffmann J, May A. Diagnosis, pathophysiology, and management ofcluster headache[J]. Lancet Neurol, 2018, 17(1):75-83.（影响因子：44.182）
[5] Sharma TL. Common Primary and Secondary Causes of Headache in theElderly[J]. Headache. 2018, 58(3):479-484. （影响因子：5.887）
[6] Dao JM, Qubty W. Headache Diagnosis in Children andAdolescents[J]. Curr Pain Headache Rep, 2018, 22(3):17. （影响因子：3.494）
[7] Filler L, Akhter M, Nimlos P. Evaluation and Management of theEmergency Department Headache[J]. Semin Neurol, 2019, 39(1):20-26. （影响因子：3.420）
[8] Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ, et al. Classification of primaryheadaches[J]. Neurology, 2004, 63(3): 427-435. （影响因子：9.910）
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