脱发的N个原因，日渐稀疏的你中了哪一个？
很多朋友呼吁的关于脱发的文章，来了~脱发的N个原因，需不需要治，如何治，我们将带来这方面的国外权威医学信息。
There’s many a man hath more hair than wit（很多人头发比智慧多）
——莎士比亚《错误的喜剧》
（图为莎士比亚肖像画，来自Wikipedia）
人平均拥有十万根头发。大文豪莎士比亚在《错误的喜剧》中写道，很多人头发比智慧多。如果智慧以智商（人类平均智商约100）为衡量，那么大多数人头发的数量确实远远大于智商。
【头发是怎么长出来的呢？】
要知道脱发的原因，先来看看头发是如何生长的。人的皮肤分为三层，分别是表皮层、真皮层和皮下组织。其中位于真皮层的毛囊（hair follicle），是头发的家。
毛囊是负责生长毛发的皮肤器官，广泛分布于除手掌、脚掌和嘴唇之外的体表皮肤。毛囊体积微小又数量众多，包含多种不同类型的细胞，它们各司其职，共同调节毛发的生长。同时，毛囊还与人体分泌的各种激素、神经肽以及免疫因子间存在复杂的相互作用，使得处于体表不同部位的毛囊生长出形态、功能都各不相同的毛发。
毛囊结构（图片来自Wikipedia）
毛囊通常是动态变化的，一个完整的毛囊周期包括以下几个阶段：
生长期（anagen）
头发生长的主要时期，绝大部分（一般是> 90%）的毛发都处于这个时期，可长达数年。人们常常会觉得长头发生长缓慢，并不是错觉——头发越长，生长期也越长。
退化期（catagen）
生长期后是短暂的退化期，毛囊收缩，为头发脱落做准备，大约持续几周。
静止期（telogen）
头发脱落，这个时期大约持续几个月。
一个周期结束之后，毛囊往往会进入一段休息时间再开始新一轮的生发，如果毛囊彻底休息了……可能就秃了。还有一些头发可能会退出周期，变成毫毛（vellus）或终毛（terminal hair）。
头发生长周期（CDC ATSDR）
以下这个来自Wikipedia的视频（26秒，约2.5M大小），简单直白地展示了毛发的生长过程。
（https://en.wikipedia.org/wiki/Hair_follicle）
【脱发的原因】
美国皮肤病学协会（American Academy of Dermatology）表示每天掉下50-100根头发都是正常的。脱发有各种各样的原因，有的需要治疗，有的无需治疗可自行恢复。可以说，浓密的秀发都是相似的，脱发各有各的不同。下面来看看常见的几个原因。
1. 家族遗传（雄激素性脱发）男性和女性都会因为遗传而脱发，与年龄、遗传和雄激素变化有关，也称为雄激素性脱发（androgenetic alopecia），包括男性型秃发（male-pattern baldness）和女性型脱发（female-pattern baldness）。一般而言，男性比女性更普遍，西方人比东方人更普遍，年纪大的比年纪小的更普遍。
雄激素性脱发有比较明显的模式。下图展示了男性发生雄激素脱发的几种常见形态。图中第一张为不秃，最后一张为全秃，中间的几张图都是部分秃发。其中，第二张的双颞侧秃发是指脱发从双颞侧（大概是太阳穴的位置）开始，慢慢地发际线后退成字母M的形状；第三张的头顶秃发和第四张额骨秃发，顾名思义，分别指在头顶或额头发生秃发。封面图的莎士比亚肖像画，看起来像是额骨秃发。
男性发生雄激素性脱发的几种形态，从左至右依次为：不秃，双颞侧秃发，头顶秃发，额骨秃发，全秃（Cranwell and Sinclair 2016）
女性发生雄激素脱发的模式和男性不太一样，通常发际线不会明显后退，而是所有头发变稀变薄，也很少会发展成全秃。
雄激素性脱发非常常见，在美国，大约有5千万男性和3千万女性受到它的困扰（NIH 2018a）。有研究发现雄激素性脱发与多种疾病有关，比如男性的冠心病，前列腺癌，糖尿病，高血压等，女性的多囊卵巢综合症（PCOS）等（NIH 2018a）。
雄激素性脱发是如何发生的？
雄激素性脱发的成因十分复杂，是基因和环境因素共同作用的结果。雄激素，比如二氢睾酮（dihydrotestosterone，简称DHT），会使得毛囊的生长期缩短，还会导致生长的头发变短变细。
科学家推测多种基因与雄激素性脱发有关，其中，雄激素受体（androgen receptor，简称AR）基因被发现与这种脱发有明确的联系；AR基因编码雄激素受体蛋白，它的某些变体可能导致毛囊中的雄激素受体过度活跃（NIH 2018a; NIH 2018b）。有雄激素性脱发家族史的往往面临着更高的风险。
雄激素性脱发如何治疗？
目前主流的治疗方法包括（Mayo Clinic 2018）：
Minoxidil（米诺地尔）
一种涂抹在头皮上的外用药，可促进毛发生长。其具体的生发机制还未研究透彻，目前观察到的效果包括延长毛囊的生长期和增强毛囊的血供等。需要至少使用6个月才有效，副作用可能包括头皮刺痛、心跳过速、不想生发的地方（如脸部）也长出毛发等。
Finasteride（非那斯特来）
仅男性适用的口服药物，通过降低DHT浓度可达到减缓脱发甚至刺激生发的作用，长期使用才能保持效果，对60岁以上人群可能无用，副作用可能包括性欲降低、性功能降低等。
女性抗雄激素治疗
女性脱发有时与雄激素过多有关，抗雄激素治疗可能有效，如通过口服避孕药和或螺内酯（spironolactone）治疗。
这些治疗方法对提高现有毛发的质量和避免继续脱发有一定效果，但对已经全秃的头顶（如上图最右）作用不大。如果已经发生全秃，可能需要进行毛发移植。
2. 生理或心理压力前面提到通常有90%以上的头发处于生长期，也就是说少于10%的头发处于退化期或静止期。但生理或心理压力可能导致有更多头发进入静止期，属于静止期脱发（telogen effluvium），症状主要表现为：
在洗发的时候容易一抓一大把头发；
枕头或梳子上存留着比以往更多的头发；
头发变得更加稀疏（注：静止期脱发一般只是变得相对稀疏，这种变化其实不易察觉，明显的、大块的秃一般不是静止期脱发，下面会有介绍）。
（图片来自NIH）
怀疑自己有静止期脱发？可以试试以下诊断方法：
用手轻轻抓一把头发，如果掉下好几根头发，脱落的头发带着白色的根，很可能就是静止期脱发；
收集每天掉落的头发，正常每天掉50-100根头发，而静止期脱发可能每天掉数百根；
头皮活组织切片检查，血液检查等。
有的静止期脱发原因不明，有的来自生理或心理压力。心理压力很好理解，就是强烈的心理方面的压力，如精神创伤。生理压力往往指身体在对抗疾病或经历不同寻常的影响健康的事件，包括发热，严重感染，大手术，重病等。
静止期脱发一般不会在承受压力事件后立刻表现出来，人们注意到脱发现象可能是源自几个月前生理或心理压力。静止期脱发通常是短期的，可能持续数月，过后头发还会再生长出来，但有时也会发展成长期的，这种情况可能需要使用药物刺激生发，比如米诺地尔。
3. 自身免疫性疾病斑秃（alopecia areata）是一种自身免疫性疾病，表现为头发圆块状的脱落，脱落处会露出轻则硬币大小，重则大片的皮肤。除了少部分人可能会感到灼烧感或痒，通常不会有脱发以外的其他症状。比起这些症状，斑秃带来的外貌影响和心理影响可能更为严重，甚至可引起抑郁症等心理疾病。
斑秃（Fox 1886；下载自Wikipedia）
斑秃的成因
与雄激素性脱发不同，斑秃的发生与种族或性别无关，它也可以发生于任何年龄段，尤其是青少年和成年早期（NIH 2018c）。
斑秃的成因尚不明确，也是多种基因和环境因素共同作用下发生的。正常情况下，人体的免疫系统会识别和攻击外来物，如果免疫系统错误地攻击自身组织，则可能带来自身免疫性疾病。
研究发现，斑秃与编码人类白细胞抗原复合物（human leukocyte antigen complex）的基因有关；人类白细胞抗原复合物帮助免疫系统识别外来物，它的某些变体可能引起免疫系统识别错误，导致免疫系统攻击毛囊，造成斑秃（NIH 2018c）。亲属中有斑秃的或患有自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）的，更容易发生斑秃。
斑秃的检测和治疗
斑秃可通过头皮活组织切片来检查，也可以通过血液检测自身免疫性疾病。
因毛囊没有受到永久性的损害，头发还有可能长回来，但患有湿疹（eczema）、斑秃发生年龄较小、斑秃持续时间较长、大面积斑秃的人，可能更难治愈；斑秃的常见治疗方法包括类固醇注射、外敷药物和紫外灯疗法等（NIH 2016a; NIH 2018c）：
4. 拔毛癖（trichotillomania）拔毛癖指的是人控制不住自己，频繁扯断自己的头发而导致脱发。这是一种冲动控制障碍（impulsive control disorder），原因尚不清楚，大约有4%的人有拔毛癖，其中女性比男性更普遍；有拔毛癖的人往往还有抑郁、焦虑，大部分人无需治疗，会自行治愈，也有人会持续很久，行为疗法或使用抗抑郁药物可能有效（NIH 2018d）。
一些动物，尤其是宠物鸟，也会出现类似的拔毛问题（feather plucking），主要源于医学原因（如疾病、感染）或行为原因（如枯燥、压力）。
拔毛癖患者（图片来自Wikipedia）
宠物鹦鹉很容易出现拔毛问题（图片来自Wikipedia）
5. 饮食头发是由一种叫做角蛋白（keratin）的蛋白质组成，饮食缺乏足够的蛋白质可能也会引起脱发。另外，有研究发现缺铁可能也与脱发有关，缺铁还可能导致贫血，贫血也是脱发的一个诱因（NIH 2017a; Trost et al. 2006）。饮食导致的脱发在改善饮食后往往会恢复。
6. 头癣（tenea capitis）头癣是由头皮感染真菌引起的，皮肤有伤口、不经常洗手、出汗多的人更容易感染。被感染的部位可能出现红肿、出脓、痒等反应，可能造成永久性脱发甚至留疤。脱发是否由头癣导致的可以通过皮肤真菌检查来诊断，称作皮肤损伤氢氧化钾检查（skin lesion KOH exam）。
头癣常见治疗方法主要有（NIH 2016b）：
保持个人卫生
保持头皮干净，不共用梳子、帽子、毛巾、枕头、头盔等。
特殊的洗发护发产品
使用特殊的洗发液，如含有酮康唑（ketoconazole）或硫化硒（selenium sulfide）的产品，每次使用毛巾后需要将毛巾在热的肥皂水里清洗干净并干燥，将梳子在1：10的漂白剂溶液里浸泡一小时。
专业医学治疗
头癣难以治愈，可反复发生和传播，往往需要专业医学治疗。
7. 梅毒（syphilis）梅毒是一种主要通过性接触传播的细菌感染，可能引起脱发，通常使用抗生素治疗。
8. 激素变化包括怀孕、生产、绝经等自然的激素变化，也包括如甲状腺疾病等病理性的激素变化。前者通常在几个月到一两年的时间内可恢复，后者根据个人的具体病情就医。
9. 治疗的副作用某些医学治疗可能会造成脱发的副作用，比如，两种常见的癌症治疗方法——放疗和化疗（查看癌症的常见治疗方法了解更多）。这种脱发一般是全身性的毛发脱落，在治疗结束后头发往往能恢复；放疗的3-6月后头发会长回来，化疗则是2-3个月后（NCI 2017）。
此外，服用某些药物，比如避孕药、抗抑郁药物、NSAIDs（非甾体类抗炎药），可能也会引起脱发，在停药后往往会恢复（NIH 2017a）。
10. 不当的洗发和美发有时候，不当的洗发和美发会造成脱发，包括使用过多的洗发液，高温吹干，给毛囊施加过多压力的发型（比如有些发型抓得头皮疼）。
（图片来自pixabay）
脱发的原因有很多种，有内在的，也有外在的，有生理性的，也有病理性的，有的需要治疗，有的无需治疗。预防脱发，平常应当保持均衡的饮食和身心健康，注意个人卫生，避免不当的洗发和美发方式。
如果脱发来得突然，出现时间过早（十几二十岁），伴随疼痛、痒、皮肤异常（如红肿）、经期异常、感染症状或身体不适（如体重下降、疲劳）等，可能需要寻求医生的帮助。
根据脱发原因的不同，脱发治疗可能包括促进毛发生长的药物、调节激素的药物、改善饮食和洗发美发习惯、对抗细菌真菌感染的药物、行为疗法和抗抑郁治疗等等，必要时还可进行毛发移植。
祝每一位读者都有智慧，也有秀发~
感谢Lulu Xu对本文的校对和建议。
参考
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NIH MedlinePlus. Health Topics. Hair Loss. https://medlineplus.gov/hairloss.html
NIH MedlinePlus. Alopecia areata. 2016a. https://medlineplus.gov/ency/article/001450.htm
NIH Genetics Home Reference. Androgenetic alopecia. 2018a. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/androgenetic-alopecia?_ga=2.176659557.1759398822.1545327698-2016115298.1536764199
NIH Genetics Home Reference. AR gene. 2018b. https://ghr.nlm.nih.gov/gene/AR
NIH Genetics Home Reference. Alopecia areata. 2018c. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/alopecia-areata?_ga=2.80795607.1759398822.1545327698-2016115298.1536764199
CDC ATSDR. Hair Analysis Panel Discussion: Section 2.4. https://www.atsdr.cdc.gov/HAC/hair_analysis/2.4.html
Wikipedia. William Shakespeare. https://en.wikipedia.org/wiki/William_Shakespeare
Wikipedia. Hair follicle. https://en.wikipedia.org/wiki/Hair_follicle
Harvard Health Publishing. Telogen Effluvium. https://www.health.harvard.edu/a_to_z/telogen-effluvium-a-to-z
American Academy of Dermatologists. Hair loss. https://www.aad.org/public/diseases/hair-and-scalp-problems/hair-loss
Cranwell and Sinclair. 2016. Male Androgenetic Alopecia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278957/
Fox. 1886. Photographic illustrations of skin diseases (2nd ed.). Downloaded from Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Alopecia_areata
Mayo Clinic. Hair loss. 2018. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hair-loss/symptoms-causes/syc-20372926
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NIH MedlinePlus. Ringworm of the scalp. 2016b. https://medlineplus.gov/ency/article/000878.htm
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Wikipedia. Trichotillomania. https://en.wikipedia.org/wiki/Trichotillomania
Wikipedia. Feather-plucking. https://en.wikipedia.org/wiki/Feather-plucking
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Trost et al. The diagnosis and treatment of iron deficiency and its potential relationship to hair loss. J Am Acad Dermatol. 2006 May;54(5):824-44.
