毛发红糠疹的治疗新选择，2针见效
毛发红糠疹（pityriasis rubra pilaris ，PRP）是一种罕见的慢性皮肤病，会导致皮肤（包括掌跖）增厚和发黄，引起红色凸起肿块。肿块可能融合在一起形成橙红色鳞屑性斑片（斑块），而中间皮肤部位正常。
PRP 病因不明，目前其治疗仍然非常困难。生物制剂的兴起为该病提供了更多的选择，随着越来越多样化的生物制剂，不同靶点的尝试也常常带来新的惊喜。
近期，西班牙学者 Villa-Gonzalez JM 在 Clin Exp Dermatol 杂志报告了 2 例红皮病性 PRP 患者使用替拉珠单抗治疗获得良效，为扩大该病的治疗方案提供了新思路。
病例分享
1 号患者，67 岁老年男性，有甲状腺功能减退和萎缩性胃炎病史，因 2 个月前出现全身皮疹而就诊。2 号患者，51 岁中年男性，无明显个人其他病史，因 3 周前开始在四肢出现大面积的皮疹而就诊。
两例患者的病变都是从头皮开始的，并向全身进展。查体见黄红色斑片，覆有鳞屑，边界清晰，伴有毛囊角化过度，累及头皮、面部、躯干和四肢。两者均表现为未受累皮肤区域较少和蜡样掌跖角化（图 1a、c、2a~d ）。血液检查未见异常，两例患者的感染性或自身免疫性疾病均呈阴性。
皮肤活检示表皮不规则棘层肥厚，水平方向和垂直方向交替出现角化过度和角化不全，无中性粒细胞聚集。淋巴细胞 T 细胞受体克隆试验为阴性。这些特征和临床特征符合 PRP 的诊断。
在 1 号患者中，考虑到病变广泛，需要快速缓解，开始使用环孢素，1 个月后未见改善，故决定开始生物制剂治疗。最近的研究显示白细胞介素 23（IL-23）—Th17 轴在 PRP 发病中起到作用，采用替拉珠单抗，使用与银屑病相同的起始剂量方案（在第 0 周和第 4 周皮下 100 mg，此后每 12 周注射一次）。
首次给药后 4 周，除掌跖角化病外，其他所有皮损均消失（图 1b ），辅助外用制剂为 0.05% 丙酸氯倍他索。在替拉珠单抗第二次给药后，所有皮损清除，掌跖角化完全消退（图 2e, f ），未报告不良事件。
鉴于 1 号患者的良好反应，采用相同的给药方案给予 2 号患者替拉珠单抗治疗。首次注射后，躯干和四肢的广泛红斑持续存在，并伴有掌跖角化病。尽管如此，在第二次给药后，所有皮损包括掌跖角化均明显改善，残存红斑，无活动性皮损（图 1d 和 2g、h ）。
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图 1 .替拉珠单抗治疗前后红皮病性 PRP 的演变：（a）1 号患者在躯干、四肢边界清晰的红黄色斑片和鳞屑状斑块；（b）1 号患者在首剂替拉珠单抗治疗后，所有皮皮损消退（掌跖角化病除外）；（c）2 号患者四肢和躯干上部橙色鳞屑状红斑；（d）2 号患者在两剂替拉珠单抗治疗后，所有皮损消退（除了某些区域残留的红斑）（图源：Villa-Gonzalez Jose M 等 2024 ）
图 2 .替拉珠单抗治疗前后掌跖角化病的演变：（a, b）替拉珠单抗治疗前 1 号患者掌跖蜡样角化过度；（c, d）替拉珠单抗治疗前 2 号患者的掌跖蜡样角化过度；（e, f）1 号患者在接受两剂替拉珠单抗和 0.05% 丙酸氯倍他索辅助治疗后掌跖角化消退；（g, h）2 号患者在两剂替拉珠单抗治疗后掌跖角化消退（图源：Villa-Gonzalez Jose M 等 2024 ）
病例学习
PRP 有 6 种类型，Ⅰ 型典型成人型，最常见，占所有病例的半数以上，40～60 岁占大多数。皮损常始于头、颈及躯干上部，表现为红斑伴毛囊角化性丘疹。头皮可见弥漫性糠秕状鳞屑损害，掌跖角化过度。在 2～3 个月内可发展为红皮病，但 80% 的患者可在 3 年内自行消退。偶见合并肌无力、甲状腺功能减退、白血病、多发性脂溢性角化的病例。
目前，PRP 的发病机制尚不明确。少数患者有家族史，既往报道中遗传方式为常染色体显性遗传。有研究检查了该病患者及其亲属血清中视黄醇结合蛋白的水平，较正常偏低，认为该病可能与视黄醇结合蛋白的合成代谢缺陷有关。此外，该病的表皮生成速度明显快于正常皮肤，但一般慢于银屑病。内分泌功能障碍、感染、肿瘤等因素也均有少量报道，提示与 PRP 的相关性。
如何治疗 PRP 尚未达成共识。然而，治疗目的通常是控制皮损，预防并发症，直到症状自行消退，或者试图改善非缓解病例的表现。这在发展成红皮病的患者中更加重要，就像本文的病例一样。
最常用的治疗方法包括口服维 A 酸类、甲氨蝶呤或环孢素等。尽管如此，仍需 3～6 个月的时间才能看到治疗反应，并且据报道，高达 44% 的患者发生不良事件。考虑到 PRP 与银屑病之间发病机制的密切关联，另一种选择是生物制剂，过往文献描述了用英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、司库奇尤单抗和乌司奴单抗有效治疗 PRP 患者。与维 A 酸类相比，单抗的疗效更高，不良事件发生率更低。
替拉珠单抗是一种人源化的 lgG1/k 单克隆抗体，可选择性地与 IL-23 的 p19 亚基结合，并抑制其与 IL-23 受体相互作用，从而抑制促炎症细胞因子和趋化因子的释放。获批适应症为符合系统治疗或光疗指征的中度至重度斑块状银屑病成年患者。
在这两例红皮病 PRP 患者中，仅两剂替拉珠单抗就显示出快速且几乎完全的应答。广泛性 PRP 治疗仍具有挑战性，替拉珠单抗可作为一种十分具有潜力的治疗选择。
✩ 文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读
参考文献
[1] Villa-Gonzalez Jose Maria,Gonzalez-Hermosa Maria Rosario,Atxutegi-Ayesta Xabier et al. Rapid response of erythrodermic pityriasis rubra pilaris to tildrakizumab.[J] .Clin Exp Dermatol, 2024, 49: 177-180.
[2] Napolitano Monica,Abeni Damiano,Didona Biagio,Biologics for pityriasis rubra pilaris treatment: A review of the literature.[J] .J Am Acad Dermatol, 2018, 79: 353-359.e11.
作者｜杨炳轶
投稿｜zhangxinyu2@dxy.cn
题图｜图虫创意
