中成药治便秘，不只是泻火这么简单——滥用中成药通便？警惕结肠黑变病

作者：首都医科大学附属北京世纪坛医院药剂科 金锐

便秘是老年人的常见病症，虽是一种良性病，但非常影响生活质量。基于老年人群对中成药的良好印象以及大众媒体的宣传，有些老年便秘患者会自行服用中成药或要求医生开具中成药处方。

中医讲究辨证论治，同样是便秘，不同的证型需要选用不同类型的中成药，但很多西医师与患者并不了解其中玄机，开错了处方、用错了药，甚至对患者的肠道功能造成进一步损害。

案例简介

72岁的王大爷身体挺好，但一直受便秘困扰。王大爷看过很多医生，用过不少的中药或西药，最后形成了一套自己的方法：间断性、交替地服用一些中成药来保持大便通畅，例如牛黄解毒片、三黄片、复方芦荟胶囊、麻仁润肠丸等。

就这样过了两年，在一次结肠镜检查中，王大爷被诊断出现了结肠黑变病。用药咨询中心的药师在详细询问了王大爷的药物治疗史及相关症状后，认为是滥用中成药通便导致了结肠黑变病的发生。

蒽醌类泻药可能导致结肠黑变病

结肠黑变病是一种以结肠黏膜黑色素沉着为特征的非炎症性肠病，其本质是结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有大量脂褐素。

流行病学研究显示，本病患者男性多于女性，发病年龄多大于60岁。

本病主要通过电子结肠镜检查发现，确切的发病原因尚不清楚。但早在1928年国外学者就曾提出，结肠黑变病与使用泻药（尤其是蒽醌类泻药）具有相关性。

目前已基本公认，长期口服蒽醌类泻药是引起结肠黑变病的主要原因之一。

蒽醌类泻药，即含有蒽醌类成分的泻药。

很多具有通便功效的中药都含有蒽醌类成分，最常用的就是大黄、番泻叶、芦荟、决明子、何首乌。市面上能够买到的很多通便类中成药都含有上述成分，例如三黄片（大黄）、牛黄解毒片（大黄）、番泻叶颗粒（番泻叶）、当归龙荟丸（芦荟、大黄）、复方芦荟胶囊（芦荟）、麻仁润肠丸（大黄）、决明平脂胶囊（决明子）等。

现代药理毒理学研究表明，蒽醌类成分具有刺激性，能够诱导上皮细胞凋亡，死亡后的上皮细胞被巨噬细胞吞噬，并被巨噬细胞中的溶酶体消解代谢为褐色素等，这些积蓄了褐色素的巨噬细胞在结肠固有层中不断聚集，就形成了色素沉着样的结肠黑变病。滥用蒽醌类泻药后，由于健康的上皮细胞不断被刺激凋亡，就会损伤整个肠道的正常排便功能。

治疗便秘常见误区：只关注便次，不关注便质

本文案例中的药害事件在门诊中较为常见，很多便秘患者的选药都存在问题，他们往往只关注便次，而不关注便质。

保持大便的畅通固然重要，但保持大便的正常更加重要，而这在临床工作和日常生活中常被 忽略。正常大便应该是黄褐色、软硬适中的软膏状，俗称香蕉便。而不正常的大便类型很多，有些特别干，是干球状的；还有些特别稀，总是不成形。所以，要考察患者的排便功能是否健康通畅，除了要了解患者是否保持良好的排便习惯（每1~2天1次）之外，还需要重点考虑便质是否正常。

对于便秘患者，主诉大便干或者大便无力、无便意，有些医生会主动或在患者要求下为其处方清热泻火的中成药，服药后患者就能够排便，似乎达到治疗效果。但如果排出的大便便质较稀、不成形，下次便秘又继续使用这些清热泻火类药物，形成便秘-泻火-排稀便的循环过程，就可能因这种败损脾胃而泻下的治疗方式导致风险。

由于每次用药后排便都是因为蒽醌类成分刺激的作用，而非肠道自主功能恢复，便质往往以不成形的稀便为主，这只是解决了便次问题，而没有解决便质问题，还会因使用过多蒽醌类药物成引发结肠黑变病。

在门诊和临床工作中，医生不仅要关注患者的排便次数，更要关注患者大便的软硬度。清热泻火类通便中药（例如大黄、番泻叶、芦荟）虽效果不错，但是应该用于实热型便秘患者，对于大便总是不成形的患者，或者普通便秘伴有大便无力、无便意、大便难的患者，或者已经形成药物依赖的患者，应选用其他药理作用的中成药。

用中成药治疗便秘，应分清证型

根据《中医内科学》和中华中医药学会《中医内科病诊疗指南》，便秘需要辨证论治。便秘可分为实热证、气虚证、气滞证、血虚证、阳虚证等，不同证型便秘的主要症状表现不同，治疗药物也不同（表）。

前面提到的这些含有蒽醌类成分的苦寒泻药适用于实热型便秘，或者作为辅助成分用于其他类型的便秘。

长期不对证使用苦寒泻药会因为药物的苦寒之性而败损脾胃，造成脾胃升清降浊功能的损伤，其中就包括排便功能。

本文开篇案例中，王大爷的结肠黑变病很可能就是因为滥用含蒽醌类成分的泻药引起的。

现代流行病学调查显示，60岁以上老年人结肠黑变病的发生率较高，常服用通便中药则是其中的一个主要原因。

而中医理论认为，很多老年人便秘都不是实热型便秘，而是虚证便秘。此类便秘的治疗不应该以含蒽醌类成分的苦寒泻药为主，而是应该辨证选用肉苁蓉、当归、麻子仁等其他中药。

其他类型通便中成药的适用证型

中医理论认为，苦寒泻药主要用于实热型便秘。实热型便秘的主要表现为大便干或者为干结粪球状、口干咽干、头晕发热，或者有口舌生疮、牙龈肿痛、目赤耳鸣等上火症状。此类便秘患者可以服用黄连上清丸、三黄片、复方芦荟胶囊等具有泻火通便功效的中成药。

而以排便无力、无便意为主的便秘，或者有排便难但便质并不干，同时伴有乏力、怕冷、食欲不佳等表现时，往往不是实热型便秘，而是由气虚、阴虚或血虚造成的便秘。此类便秘应该对症选用苁蓉通便口服液、滋阴润肠口服液、芪蓉润肠口服液、血府逐瘀胶囊等中成药治疗。

1.苁蓉通便口服液 由肉苁蓉、何首乌、枳实等组成，能够润肠通便，适用于老年虚证便秘和产后虚证便秘。长期大量使用应注意监测肝功能。

2.滋阴润肠口服液 由一味生地黄组成，不含有蒽醌类成分，适用于阴虚血虚便秘和老年便秘，同并具有一定补肝肾作用。

3.芪蓉润肠口服液 黄芪、肉苁蓉、白术、太子参、地黄等组成，不含蒽醌类成分，适用于气阴两虚所致的虚症便秘以及排便无力等。

4.血府逐瘀胶囊 由桃仁、红花、赤芍、当归、枳壳等组成，不含蒽醌类成分，能够活血通便，适用于血虚便秘，失眠烦躁，头痛心慌等，孕妇慎用。

综上所述，西医师在处方通便中成药时须在中医理论指导下，根据不同证型选用适宜的药物。

此外，需要提醒患者和公众注意的是，由于蒽醌类成分具有良好的刺激排便作用，国内外很多宣传能够排毒、美容、减肥、养颜的保健品，都或多或少都含有蒽醌类成分。这些保健品同样也不能长期服用，否则也有造成结肠黑变病的风险。，

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