卵圆孔未闭合并偏头痛，是否需要做封堵治疗？来看最新PFO中国专家共识指南共识
卵圆孔未闭（PFO）是一种常见的心脏结构异常，近年来越来越多的研究表明，PFO与偏头痛之间存在一定关联性。国内外神经科、心脏科及相关专业的专家学者们对PFO相关疾病的防治日益重视，但临床实践中仍存在一些不足。近期，《卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识2024》，以及《卵圆孔未闭相关非卒中性疾病防治中国专家共识》正式发布，本文撷取PFO相关偏头痛内容进行了梳理并总结如下。
卵圆孔是心脏胚胎时期房间隔的一个生理性通道，位于胚胎期原发隔与继发隔的交界处，通常由原发隔的薄片样结构覆盖形成裂隙样异常通道，类似一功能性瓣膜。大多数人出生后1年达到解剖学闭合，3岁之后仍未闭合者称为卵圆孔未闭（PFO），人群患病率20%～34%。
近年来，随着对PFO研究的不断深入，发现其特殊的解剖结构易于（条件性）介导血液从右向左分流（RLS），与一些疾病相关，形成PFO相关综合征，包括PFO相关性卒中和PFO相关非卒中性疾病，如偏头痛、减压病、斜卧呼吸-直立性低氧血症和系统栓塞等。
偏头痛是一种常见的神经系统疾病，表现为反复发作、多为单侧的中重度搏动性头痛，常伴恶心、呕吐、畏光恐声等症状。偏头痛的年患病率为14.4%，其中女性为18.9%，男性为9.8%。世界卫生组将偏头痛列为第二大失能性疾病，是导致50岁以下人群失能的最主要原因。然而，偏头痛的发病机制目前尚未完全明确，近年来研究发现RLS与偏头痛存在着密切的相关性。
PFO引起偏头痛的机制与假说
PFO导致偏头痛的发病机制目前尚不明确，有2种学说被认可：
➤一种学说是血管活性物质（如5‑羟色胺等，通常由肺循环代谢或清除）通过PFO直接进入左心系统及颈总动脉循环而触发偏头痛。
➤另一种学说是反常栓塞（PE）引起短暂性脑动脉闭塞或脑动脉供血区低灌注，导致大脑亚临床梗死，引起偏头痛等局部神经系统症状。
➤其他可能的机制还包括脑血流自动调节功能异常、遗传因素，以及血小板激活。
PFO和偏头痛之间的争议
PFO和偏头痛是否有关？
一些回顾性研究和病例对照研究提示PFO与偏头痛可能存在某种病理生理学上的联系，尤其是与先兆性偏头痛密切相关。
早在1998年Del Sette等进行了一项病例对照研究，首次提出偏头痛和PFO之间可能存在直接相关性。后续研究提示PFO人群偏头痛发生率是正常人群的5.13倍，偏头痛患者PFO发生率是正常人群的2.54倍，不明原因卒中合并偏头痛患者PFO发生率高达79%。
PFO人群中偏头痛的高发病率提示右向左分流（RLS）具有致病作用，即PFO相关偏头痛。
封堵PFO是否有效？
2000年Wilmshurst等首次发现封堵PFO可以减轻偏头痛症状或发作次数。此后，多项回顾性或单中心研究发现，封堵PFO可消除或减少头痛发作。
虽然目前关于PFO封堵治疗偏头痛的3项RCT（MIST、PRIMA和PREMIUM）研究，未达到预期的阳性结果，但亚组分析发现，与药物治疗相比较，PFO封堵能更好地改善有先兆症状和合并脑血管病患者的偏头痛症状，说明研究对象中纳入了没有致病性PFO的患者，从而提示真正的PFO相关偏头痛患者将从PFO封堵术中获益。
我国对封堵PFO治疗偏头痛亦进行了大量研究，单中心报道封堵PFO有效率与国外基本一致，吉林大学一项随访5年的研究发现，封堵PFO对长期缓解偏头痛有效。究竟哪些偏头痛封堵PFO获益多，国人发现持续性RLS、对抗血小板药物敏感及MA等为预测因素。但应注意，封堵PFO也偶尔引起或加重偏头痛。
临床筛查流程
临床筛查流程：目前对偏头痛无特异性的诊断试验，其诊断主要基于病史及相关标准。
表 第3版国际头痛分类标准（ICHD‑3）
PFO相关偏头痛的防治原则及建议
药物及生活方式的改善是预防及治疗偏头痛的主要策略。药物治疗分为预防性治疗和急性发作期治疗。
➤预防性治疗包括β受体阻滞剂、抗癫痫药、钙通道阻滞剂、抗抑郁药、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和降钙素基因相关肽受体拮抗剂等；
➤急性发作期治疗包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、曲普坦类药物等。
由于PFO封堵术对偏头痛的疗效仍存在争议，利用GRADE评分系统对现有研究进行评估后发现，PFO封堵术治疗偏头痛的证据级别为中低水平。对于既往无PFO‑AS的偏头痛患者，PFO封堵术不建议作为偏头痛的常规治疗手段。对于严重影响患者生活、规范的药物治疗效果差、PFO封堵的潜在获益高于潜在风险时，可考虑PFO封堵治疗。
图PFO相关偏头痛的临床筛查及诊疗流程
参考来源
1.中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 卵圆孔未闭规范化诊疗中国专 家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(4): 369-383.
2.中国人体健康科技促进会结构性心脏病专委会, 中国医师协会神经内科分会. 卵圆孔未闭相关非卒中性疾病防治中国专家共识[J]. 心脏杂志, 2024, 36(2):125-134.
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