眩晕+头痛：前庭性偏头痛诊治困难重重？这5步帮你理清思路
前庭性偏头痛（VM）是一种以前庭症状反复发作常伴有偏头痛特征的致残性疾病，其在人群中的总患病率为1%～3%，在偏头痛患者中的患病率为10.3%～21.0%，是眩晕门诊的常见疾病。然而资料显示，首诊时仅有约2%的患者被疑诊本病，最终也仅有约20%的患者被确诊。
为此，本文特对VM的临床特点、诊断标准、辅助检查及治疗策略作一综述，以帮助临床医师进一步认识VM。
一、VM与偏头痛的关系
VM又称为偏头痛性眩晕，是偏头痛的特殊亚型，其核心发病机制与偏头痛相近。相比于偏头痛，VM实际上更着重前庭性，即头晕或眩晕。它与偏头痛既可以并存，也可以独立存在。
VM患者常有既往或现在的偏头痛病史。常在年轻时有头痛病史，中年以后出现发作性眩晕，或者眩晕发作的时候伴有头痛，即具有先痛后晕先晕后痛痛晕同时只晕不痛等多种特征。
二、诊断标准
2021年，Bárány协会国际前庭疾病分类委员会制定并颁布了VM的新版诊断标准，此次新版保留了原2012年的诊断标准，包括VM与很可能的VM。
➤VM
A.至少5次中度或重度的前庭症状发作，持续时间为5 min～72 h；
B.目前或既往存在符合国际头痛分类（ICHD-3）诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛；
C.至少50%的前庭症状发作时伴有下列一项及以上偏头痛样症状：①头痛，至少有以下特征中的两项：单侧、搏动性、中度或重度疼痛、日常体力活动可加重头痛；②畏光及畏声；③视觉先兆；
D.不能用另一种前庭疾病或ICHD疾病更好地解释。
➤很可能的VM
A.至少5次中度或重度的前庭症状发作，持续时间为5 min～72 h；
B.仅符合VM诊断标准的B和C中的一项（偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状）；
C.不能用另一种前庭疾病或ICHD疾病更好地解释。
上述提到的要点释义：
前庭症状包括眩晕（自发性、外在性、位置性、视觉诱发性、头部运动诱发性）和头部运动诱发的头晕伴恶心（头晕仅指空间定向力混乱），但不包括先兆症状、精神症状、人格解体及全身乏力或疲倦。
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中度前庭症状是指干扰但不能阻止日常活动的症状，而重度前庭症状是使日常活动中止的症状。
尽管前庭症状时间规定必须是持续5 min～72 h，但如果短时间内反复发作，如几秒钟的前庭症状多次出现，复发的总时间达到5 min，也符合VM的诊断。
三、辅助检查
➤头颅磁共振成像检查
69.7%的VM患者颅脑磁共振成像上可见脑白质病变，最常见于额叶，其次是顶枕叶及基底节区，颞叶和幕下区少见，且深部脑白质病变较脑室旁病变更常见。
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对VM患者给予前庭刺激（冷热试验）后行全脑血氧饱和度依赖的功能核磁共振成像，可见丘脑背外侧区异常激活信号，其激活程度与VM发作频率呈正相关。
➤听力及前庭功能检查
VM患者前庭功能结果进行分析，有助于与其他眩晕疾病的鉴别，但不存在临床特异性。前庭功能的检查包括温度试验、视频头脉冲试验（vHIT）、前庭诱发肌源性电位（VEMP）及静态平衡台。
相比对冷热刺激反应正常者，VM患者在进行温度试验时更易引起呕吐。50%左右的VM患者在行vHIT检查时可见眼球的扫视运动。静态平衡台测试中VM患者表现为身体平衡受损，在保持安静站立姿势时视觉依赖性较高，姿势控制系统稳定性较低。
四、诊断与鉴别诊断
VM表现为体位改变后诱发短暂性眩晕，持续时间多为数秒，容易误诊为耳石症；也可表现为无明显诱因或情绪、劳累等因素诱发的持续时间数小时的眩晕，类似梅尼埃病；还可以出现持续数天的眩晕，需与前庭神经炎鉴别。
表1 VM的鉴别诊断
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由于该病发作的特殊性和症状的变异性，其被称为眩晕症中的最大的模仿者变色龙伪装大师，极易误诊、漏诊。另外，VM的头痛症状也可以不典型，表现为双侧颞部、头顶部、枕部头痛，而不仅是单侧额颞部的头痛。
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VM的诊断本质上是一个在体格检查和实验室检查没有特异性发现的排除性诊断。
五、治疗及预防
➤急性发作期治疗
急性发作期主要是针对眩晕、呕吐等症状的对症治疗，主要包括：
（1）曲坦类药物：如阿莫曲坦、佐米曲坦、舒马曲坦；
（2）前庭抑制剂：如抗胆碱能药物、抗组胺类药物（ 异丙嗪、茶苯海明等） 、抗多巴胺药物及地西泮；
（3）其他效果略差的急性期药物有阿片类、非甾体类抗炎类和麦角类等药物。
➤预防性药物治疗
发作频繁或严重影响生活质量的患者可预防用药，应根据共病情况、严重程度和药物不良反应选择。
（1）β-受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔；
（2）钙离子拮抗剂：氟桂利嗪；
（3）抗癫痫药：托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸；
（4）碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺；
（5）抗焦虑抑郁药：阿米替林、文拉法辛、去甲替林。
➤健康教育
包括对疾病的解释以缓解患者不必要的恐慌及指导患者自我管理，如改变生活方式、记录眩晕日记、避免诱因、规律作息等。
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➤前庭康复治疗（VRT）
VRT是针对前庭功能受损的患者采取的一种物理训练方法，目的是提高患者的平衡控制能力，减轻眩晕症状。前庭康复方案应个体化，根据不同疾病类型和患者情况制定，循序渐进地开展。目前，前庭康复的练习方法包括凝视稳定练习，习服练习，改善平衡、步态和耐力的练习等。
小结
VM以眩晕、头晕为主要表现，首发症状的平均年龄较偏头痛晚。应注意不同的VM患者，临床表现往往存在差异性，同一患者在不同年龄段或不同发作期表现也会不同。
此外，VM缺乏神经系统特异性定位体征，在发作期和发作间期可能会出现一过性体征，应当注意。而对于门、急诊以头晕、眩晕为主诉的中老年患者，应注意对病史的询问，如既往是否有过头痛/偏头痛病史、既往偏头痛发作情况等。
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编辑 | 谭静妮 审校 | 董晓慧
