“无法控制”的荨麻疹该如何应对？5个问题告诉你诊治要点！
*仅供医学专业人士阅读参考
回答这5个问题，又收获一点知识！
撰文 |鹿其临
荨麻疹是一种局限隆起于皮肤、黏膜表面的水肿性团块，主要表现为风团和（或）血管性水肿，发病率受环境等因素的影响，可发生于任何年龄，治疗的根本在于去除病因。
一位女性患者却在找不到诱因的情况下出现了无法控制的荨麻疹，究竟是怎么一回事呢？我们来回答下面这5个问题，来看看对于这种皮肤疾病的诊治是否有足够的认识吧！
病例展示
在回答问题前，我们先来看看患者的情况。这是美国一位既往健康的31岁女性患者，在8个月前被医生诊断为荨麻疹，并开始使用非甾体H1抗组胺药进行治疗。然而，在6个月后，即便剂量增加到最大，患者的病情仍旧无法控制地进展。
医生得知，患者过去几个月中，使用的洗衣皂或沐浴露都没有改变，家里没有养植物或宠物；除抗组胺药外，患者并未服用其他任何药物或补充剂，也没有饮酒和服用消遣药物的习惯；过去一年间未离开过当地。
据患者所诉，她一到晚上就瘙痒难耐，导致上个月一直难以入睡。患者出现风团的持续时间不到24小时，体格检查显示其上肢和背部普遍存在淡红色病变和血管性水肿。
图源锐景
那么问题来了：
Q:
[单选]这位患者最有可能的诊断是什么？
A:
A.难治性荨麻疹性血管炎
B.慢性过敏性接触性皮炎
C.慢性皮肤肥大细胞增多症
D.难治性慢性自发性荨麻疹
答案
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答：D
解析
患者最初的诊断为荨麻疹，用于治疗患者症状的H1抗组胺药剂量增加，但仍有持续不受控制的短暂荨麻疹病变症状，不受H1抗组胺药物控制的症状表明患者为难治性慢性自发性荨麻疹（CSU）。
荨麻疹性血管炎是一种小血管炎，其特征是风团持续超过24小时；荨麻疹性血管炎还会出现红斑性风团、白细胞破裂血管炎的组织学体征和全身症状，因此与该患者的症状不符。
与难治性CSU不同，慢性过敏性接触性皮炎的特征是红斑基底上的瘙痒性丘疹和小泡，苔藓样瘙痒症斑块可能是慢性过敏性接触性皮炎的征兆，常见的症状湿疹通常在接触过敏原后7天内出现，也与该患者的症状不符。
皮肤肥大细胞增多症的特征是皮肤内肥大细胞的增殖。除了皮肤病变，患者还可能出现急性全身症状，包括潮红、头痛、呼吸困难、喘息、鼻漏、恶心、呕吐、腹泻和晕厥；慢性全身症状可能表现为骨痛、新发骨折、神经精神性症状、不适、易怒、体重减轻、腹泻、恶心呕吐和/或腹部痉挛。其与该患者的症状不符。
Q:
[单选]最适合诊断该病的下一步检查是什么？
A:
A.进行实验室检查
B.评估慢性荨麻疹指数
C.进行24小时尿组胺水平的皮肤活检
D.进行24小时尿组胺水平检测和放射变应原吸附试验
答案
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答：B
解析
国际欧洲过敏与临床免疫学会（EAACI）/全球过敏和哮喘欧洲网络（GA2LEN）/亚太过敏、哮喘和临床免疫学（APAAACI）荨麻疹指南建议：对H1抗组胺药无反应的患者应评估慢性荨麻疹（CU）指数。
实验室检查包括全血细胞计数、红细胞沉降率（ESR）和/或C反应蛋白、肝酶和促甲状腺激素的检查，适用于ESR可能升高的荨麻疹性血管炎患者、抗甲状腺微粒体和过氧化物酶抗体滴度可能升高的对抗组胺药无反应的患者
放射性变应原吸附试验有助于识别接触性荨麻疹。荨麻疹性血管炎有富含中性粒细胞浸润的特征，可通过皮肤活检进行识别。肥大细胞增多症患者24小时尿组胺水平可能高出正常水平两到三倍，但CSU患者的24小时尿组胺水平正常。
Q:
[单选]对该患者而言，最合适的治疗方法是什么？
A:
A.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）单药治疗
B.抗免疫球蛋白E（IgE）单药治疗
C.将抗IgE作为附加疗法进行治疗
D.高效抗组胺药单药治疗
答案
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答：C
解析
国际EAACI/GA2LEN/APAAACI荨麻疹指南强烈建议：如患者对第二代H1抗组胺药仍难以控制，则应在使用第二代H1抗组胺药的治疗中添加抗IgE治疗，而不建议使用抗IgE单药疗法。指南还建议不要使用不同的H1抗组胺药作为附加治疗。而ACEI与血管性水肿的发展有关，不是该患者的合适选择。
Q:
[单选]哪一项指标最适合监测该患者的疾病活动？
A:
A.慢性荨麻疹指数
B.抗核抗体
C.荨麻疹活动评分
D.ESR
答案
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答：C
解析
国际荨麻疹指南建议：应在每次就诊时使用经验证的患者报告的测量结果来测量疾病活动性，如荨麻疹活动性评分（UAS）或荨麻疹控制指数。
UAS是一种简单的评分系统，患者在就诊前自行管理一段时间（如7天），风团的数量以及瘙痒的程度使用0（无）到3（强烈）的数字评分进行评估。荨麻疹控制指数则包含经过验证的4项测试，通过为反应分配0（最严重）到4（较轻）的数值来评估疾病控制，较低的分数表示较差的疾病控制。
CU指数是嗜碱性粒细胞组胺释放的非特异性指标，表明存在针对IgE的Fc受体的自身抗体。抗核抗体检测是否存在与细胞核中自身抗原结合的抗体，这种情况往往发生在自身免疫性疾病的患者身上。ESR升高可能出现在荨麻疹性血管炎患者的身上。以上指标都不适用于难治性CSU患者。
Q:
[单选] 患者采取了新的治疗方案，然而，患者在接受这种治疗4个月后因出现新发的恶心和头痛而复诊。对此，患者的治疗方案应该如何调整？
A:
A.改用局部皮质类固醇
B.改用另一种高效H1抗组胺药
C.加用短期全身性皮质类固醇
D.加用免疫抑制剂治疗
病例小结：在回答这5个问题后，我们对于CSU的诊疗有了更深入的认识。可以看到，及时地识别出患者的疾病类型，并根据患者的用药情况做出治疗方案的调整对CSU患者的诊治至关重要。
参考文献：
[1]https://reference.medscape.com/viewarticle/998804
：刘思思
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