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向莉教授解读：儿童过敏性哮喘过敏原特异性免疫治疗的规范化临床应用

admin10个月前 (12-11)皮肤科22

。*仅供医学专业人士阅读参考

引言

近年来，我国支气管哮喘发病率呈上升趋势，而过敏性哮喘（allergic asthma，AA）是其中一个重要的表型，在儿童哮喘中占比高达80%以上，AA控制不佳会增加患儿就医和住院的频率，给患儿生长发育、学习和生活带来严重影响[1]。在导致儿童AA的过敏原中，尘螨最为常见[2]，过敏原特异性免疫治疗（allergen specific immunotherapy，AIT）是目前唯一可能改变疾病自然病程的治疗方式。近日，我国《儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南（医生版）》（以下简称新版AIT循证指南）的发布[2]，如何做好儿童AA的规范诊疗，新版AIT循证指南给出了怎样的推荐。本刊特对新版AIT循证指南更新要点进行分期解读。本期特邀指南执笔专家向莉教授、皇惠杰医生就如何全面评估、规范诊断螨过敏性哮喘，规范AIT临床管理等内容进行深度解读，以飨读者。

专家简介

向莉教授

首都医科大学附属北京儿童医院过敏反应科主任

福棠儿童医学发展研究中心过敏（变态）反应学科规范化建设研究组组长

北京市首批专科临床研究联合体试点单位（儿科过敏方向）牵头人

中华医学会儿科学分会临床药理学组副组长

中华预防医学会过敏疾病预防与控制专委会副主任委员

国家卫生健康委能力建设和继续教育儿科学专家委员会变态反应学组委员

国家卫生健康委第二届儿童用药专家委员会委员

中国医师协会变态反应医师分会委员

北京医师协会变态反应专科医师分会副会长

北京医学会变态过敏反应学分会常务委员

北京整合医学学会变态反应学分会副主任委员

第六届国之名医优秀风范奖

专家简介

皇惠杰医生

首都医科大学附属北京儿童医院过敏反应科

福棠儿童医学发展研究中心过敏（变态）反应学科规范化研究组秘书

国家儿童医学中心

北京中西医结合学会儿科专业委员会青年委员

主要从事儿童哮喘、过敏性鼻炎、湿疹等其他过敏性疾病、及肺功能方面的临床与科研工作，参与临床多项课题的实施

深刻理解AIT原理和诱导免疫耐受机制

1.尘螨是儿童AA的重要诱因

AA是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的咳嗽、喘息、气促和胸闷为主要临床表现。引起AA发作的诱因有多种，其中尘螨是导致儿童AA和/或过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）最主要的过敏原，阳性率达65%以上[3]。由于尘螨广泛分布于居室环境，属于常年且难以避免暴露的过敏原，针对AA的药物治疗是针对炎症反应的对症药物，药物治疗停药后不能完全避免过敏原的情况下，症状可能加重或再现。

2.唯一且有效的病因学疗法——AIT

AIT也称脱敏治疗，是治疗过敏性疾病的有效治疗方法[4]，现已有一百多年的历史。相对于常规对症治疗药物而言，AIT是目前唯一可能改变疾病自然进程的对因治疗方式。AIT的机制为通过机体反复接触针对性的过敏原提取物，逐渐增加剂量，达到维持剂量后持续足够疗程，诱导机体建立免疫耐受来降低其对过敏原的敏感性，从而减轻过敏性疾病的临床症状，减少对症药物的使用，且能预防新增过敏原，停止治疗后长期有效，具有预防和治疗的双重作用[5]。GINA 2024指出，AIT可作为儿童哮喘综合治疗方案的重要组成部分[6]。

AIT临床耐受的诱导一般需要3~5年，是对机体固有免疫系统和适应性免疫系统训练和调控的过程。这个过程包括抑制IgE诱导的肥大细胞和嗜碱粒细胞的激活，抑制2型辅助T（type 2 helper T，Th2）细胞、驱动Th1细胞免疫偏移，调节性B细胞(regulatory B cells，Bregs)，调节性T细胞（regulatory T cells，Tregs）细胞以及刺激产生抗原中和抗体等。对AIT机制的深入探究，将有助于理解免疫治疗方法，制定合理、科学的AA全程管理策略。

精准诊断和评估过敏性哮喘

儿童AA的规范化诊疗对改善患儿生活质量、降低疾病负担至关重要。新版AIT循证指南[2]基于国内外循证医学证据，结合专家经验，就患儿AA的诊断、过敏状态评估（特应性状态、过敏原组分诊断）、尘螨过敏原检测、尘螨过敏原暴露相关哮喘症状及尘螨AIT治疗等情况对诊疗流程进行了梳理（图1），为AA患儿提供精准诊断依据，更好地评估过敏性哮喘、指导临床实践。

1.儿童AA的评估与诊断

【详细病史】

症状模式（反复发作的喘息、咳嗽、呼吸困难以及夜间症状或觉醒）、过敏性疾病史、过敏家族史等。

【辅助检查】

肺功能检查：

肺通气功能检查和支气管舒张实验提示可逆性气流受限。

过敏原检测：

皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）:具有快速、灵敏、简便、成本低等优点，是目前临床上最常用的过敏原体内检测方法。SPT阳性仅代表患儿对某种过敏原致敏，并不意味着患儿一定出现临床过敏症状。同时SPT阳性等级仅反映患者对该过敏原的敏感程度，不能反映过敏性疾病的严重程度。

体外血清学检查，包括过敏原特异性lgE（slgE）和血清总IgE（tlgE）。slgE检测适用于任何年龄的患者,不受服药情况限制,临床上slgE水平需结合病史评估过敏性疾病严重程度不建议仅依据slqE水平指导患儿的AIT选择。单独血清tlgE水平不能作为判定过敏状态的可靠标志，临床中不推荐血清tlgE水平指导患儿AIT选择。

2.螨暴露相关的气道过敏症状

螨AA相关症状通常在暴露于尘螨时加重。尘螨广泛分布于生活环境中，如床上用品、布艺沙发、地毯、窗帘、毛绒玩具及宠物的毛发等。在中国北方，夏秋季是尘螨繁殖高峰，而南方气候湿润，一年四季都利于尘螨的生长繁殖，因此尘螨通常被认为是常年性室内过敏原。

螨暴露相关的过敏症状，包括反复发作的喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞和眼痒等上呼吸道黏膜反应，以及咳嗽、喘息等下呼吸道症状，有时还伴随儿童的反复皮肤瘙痒和皮疹。这些症状往往在室内环境中更为常见，尤其是在卧室的床垫上、整理枕头和被褥时，或是进行居室清扫时。在温湿度较高的地区，这些症状的发生率更高。此外，家中大面积地毯、厚重的遮光窗帘、过多的毛绒玩具，以及难以清洗的沙发和椅垫等装饰，也会成为尘螨滋生的温床。

尘螨AIT的选择需同时具备SPT结果（＋＋以上）和/或sIgE≥0.70Kua/L和临床尘螨暴露后AA相关症状。临床专科医生需结合病史解读SPT、sIgE的临床意义，以指导患儿的AIT选择，不建议仅依据SPT以及sIgE的检测结果指导患儿的治疗选择。

图1. 尘螨过敏性哮喘诊疗流程图

全面规范AIT临床管理

1.AIT适用于哪些患儿

新版AIT循证指南指出[2]，临床实践中，尘螨AIT适用于以下AA患儿：

轻-中度AA患儿，过敏原检测证实尘螨是唯一（或主要）的过敏原，且无法完全避免接触。

轻-中度AA合并AR（和/或过敏性结膜炎）患儿，过敏原检测证实尘螨是其唯一（或主要）的过敏原，且无法完全避免接触。

轻-中度AA合并特应性皮炎患儿，过敏原检测证实尘螨是其唯一（或主要）的过敏原，且无法完全避免接触。

尘螨AIT对以尘螨为主要过敏原的多重过敏原过敏患儿也有效。多重过敏通常指2类及以上过敏原过敏，如患儿合并食物过敏、花粉过敏、宠物皮屑过敏或霉菌过敏等。多项研究表明，对含尘螨过敏的多重过敏哮喘患儿进行尘螨AIT治疗，可以改善哮喘症状、减少哮喘药物应用。

2.AIT的常见治疗方法

尘螨AIT主要包括皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT），治疗规程分为初始和维持2个阶段。SCIT是AIT最经典的给药途径，患儿在初始治疗阶段每周来医院注射（共8~15周），在维持阶段间隔4～6周来医院注射，总疗程3~5年[2]。SLIT目前国内仅粉尘螨滴剂上市，总疗程也为3~5年。

3.儿童AA的治疗时机

【启动年龄】儿童AA，临床强调早治疗、早起效、早受益。新版AIT循证指南推荐[2]，尘螨SCIT用于≥5岁尘螨AA患儿，尘螨SLIT用于≥4岁尘螨AA患儿。

【启动时机】对于螨AA控制不理想的患儿，新版AIT循证指南推荐[2]应尽早启动AIT。对于尘螨单致敏或以尘螨为主要过敏原的AA和/或AR患儿，AIT可显著改善哮喘、鼻炎症状，减少患儿用药，同时可降低新发过敏原的致敏风险。WHO指出，儿童期是接受AIT的最佳时期，应尽早启动AIT以阻断过敏性疾病的进展。只要临床诊断明确，AIT应尽早开始，尤其在儿童的AR，不需要以药物治疗无效为前提，尽早启动AIT对过敏性疾病的预后具有重要意义。

4.制定个性化治疗方案

AA患者的个体化治疗意味着根据患者的年龄、症状、触发因素、哮喘严重程度、生活方式及个人偏好等制定特定的治疗计划，选择接受SCIT或SLIT治疗。这种方法有助于实现更好的疾病控制，并减少按需应用缓解类药物的频次。

在治疗剂量方面，临床需明确制定患儿用药的起始剂量和递增剂量计划，确保治疗的安全性和有效性。对于SCIT而言，在保障安全性前提下，尘螨AA患儿可以考虑集群疗法，初始治疗阶段每周进行2～3针次的注射，4~8周内加速进入维持治疗阶段，维持治疗阶段每4~6周注射1次。多项研究表明，集群免疫治疗与常规免疫治疗的安全性无显著差异，二者不良反应发生率低，但集群免疫治疗可更早改善症状并减少药物使用。

5.治疗过程中的监测与调整

治疗期间，应定期对临床疗效进行评估。评估包括以下方面：

核心指标：需对患儿临床症状、用药情况、自我感受进行评估。疗效评估工具包括：症状用药综合评分（combined symptom-medication scores，CSMS）（或TASS、TMS）、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、儿童哮喘控制测试（childhood asthma control test，C-ACT）（4-11岁儿童）、改良中文版儿童呼吸和哮喘控制测试（test for respiratory and asthma control in kids，TRACK）（适用于＜5岁儿童）、哮喘控制测试（asthma control test ACT）（≥12岁儿童）、儿童哮喘生活质量问卷（paediatric asthma quality of life questionnaire，PAQLQ）。

其他指标：包括肺功能、吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）减量或停药、SPT、sIgE、sIgG4以及其他生物标志物。临床可根据评估结果，调整患儿后续治疗方案。

小结

AIT在儿童AA的治疗中可有效阻断过敏性疾病进程，改善患儿的疾病症状、提高生活质量，同时还可以预防新发过敏原的形成，在治疗结束后，哮喘仍可被长期得以控制。患儿接受AIT时，需要根据医生制定的医嘱方案严格依从并执行。尽早开始、长期坚持、持续、规范、个体化治疗是管理和控制儿童AA、提高患儿生活质量的关键。

参考文献：

[1] Shaaban R, Zureik M, Soussan D, et al. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study[J]. Lancet, 2008,372(9643):1049-1057.

[2] 儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南（医生版）[J].中华实用儿科临床杂志,2024,39(6):401-417.

[3] World Health Organization. WHO handbook for guideline development[M]. Vienma: World Health Organization,2014.

[4] 儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南（患者版）[J]. 中华实用儿科临床杂志,2024,39(6):418-425.

[5] Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy. 2007 Aug;62(8):943-8.

[6] 段庆宁, 赵德育, 严敏, 等. 】5~18岁过敏性哮喘患儿螨皮下免疫治疗效应预测模型[J]. 中华儿科杂志,2022,60(4) : 291-296.