普通感冒，需要用抗病毒药吗？
普通感冒大多是由病毒感染所致的急性鼻部和咽部炎症，是上呼吸道感染的最常见类型，任何年龄人群都可发生，年幼儿童风险更高，甚至每年每人可发生 5～7 次。普通感冒带来很多不适症状的同时，会影响患儿的健康和学习，还可能引发鼻窦炎、中耳炎、支气管炎、肺炎等严重并发症[1]。那么如何治疗普通感冒，需要应用抗生素和抗病毒药吗？本文为您一文厘清。
作者介绍：周小建 教授
上海市第一人民医院儿内科，医学博士，主任医师，副教授。现担任中华变态反应学会上海分会副主任委员，上海市儿科感染学组委员，上海市儿科哮喘协作组副组长，中国妇幼保健协会儿科疾病与保健分会儿童保健与发育行为学组委员。
抗生素，不必用！
普通感冒的罪魁祸首大部分为病毒，其中以鼻病毒最常见，占 30%～50%，其他常见的病毒包括冠状病毒（10%～15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、腺病毒（＜5%）和肠道病毒（＜5%）等［2，3］。
常用的抗生素针对细菌细胞壁、核糖体、以及影响叶酸及核酸代谢而发挥作用，达到抑制和杀灭细菌的作用。而与细菌相比，病毒是一类比较原始的非细胞生物，虽然有生命特征，能够自我复制，但并无细菌的相关结构。因此抗生素对病毒无能为力，在普通感冒时，不必应用抗生素。当明确合并细菌感染时, 如外周血象中白细胞总数、中性粒细胞数和/或 C 反应蛋白升高, 伴有脓涕或咳黄脓痰、听力下降、耳部疼痛等症状, 考虑有肺炎、鼻窦炎或中耳炎时, 应加用抗菌药物治疗。
抗病毒药，该用吗？
普通感冒治疗的主要目标是减少症状持续时间和严重程度。那么对于普通感冒，是否需要应用针对病毒的抗病毒药物呢？这应该根据症状严重程度区别对待。我们一般将普通感冒称为自限性疾病，这是因为在感染一定时间后，人体的免疫系统会清除病毒，疾病自愈。但在免疫系统发挥作用前，病毒复制仍会引起一些问题。
对于部分患儿，普通感冒导致的症状以鼻咽部卡他症状为主，喷嚏、鼻塞、流涕、咽部充血等症状可持续 2～3 周，带来咽痛、听力减退、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、咳痰等不适。如果症状较轻，一般无需药物治疗。但如果症状明显，影响日常生活或带来明显不适，则需要用药，在对症治疗的基础上，针对普通感冒的病因——病毒感染，给予针对性的治疗，在免疫系统发挥作用前「拾遗补缺」。
对于婴幼儿和免疫力低下者，常常出现卡他症状不明显而全身加重的情况，发病急骤，出现高热、咳嗽、食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻、烦躁等，甚至可有惊厥。当病毒感染蔓延至邻近器官或全身、继发细菌感染时，还可能引起中耳炎、鼻窦炎、扁桃体咽炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管肺炎、急性肾炎、风湿热等并发症[1]，更需要及早用药，防止病毒复制、病情加重，造成不可弥补的后果。
安全性与有效性如何平衡？
选择增效减毒的合理抗病毒药物
病毒在细胞中的复制过程分为吸附、传入、脱壳、生物合成、装配和释放五个步骤，只要阻断任一步骤，就可能阻止病毒复制，防止疾病在早期加重，等待免疫系统系统发挥作用后，清除病毒，恢复健康。
在长期对抗病毒的过程中，人类发明了许多不同种类的抗病毒药物，例如针对病毒核酸是 DNA 的药物如阿糖胞苷、阿昔洛韦，针对病毒核酸是 RNA 的药物如奥司他韦、金刚烷胺，针对各类不同病毒的广谱抗病毒药物如利巴韦林、干扰素等。由于引起普通感冒的病毒分属不同种类，一般会应用广谱抗病毒药物，以获得「可疑病毒全覆盖」的疗效。
普通感冒病毒致病机制为病毒在鼻咽中沉积后，附着于上皮细胞特定受体, 并在上皮细胞及局部淋巴组织中复制，然后释放炎症介质导致血管通透性增加，鼻腔腺体分泌增加，出现流清涕、鼻塞等呼吸道症状，并产生发热、全身疼痛等全身症状。可见，普通感冒症状主要还是由炎症反应所致。因此，近年来，并不鼓励在普通感冒患者中全身应用抗病毒药物，全身用药后的高不良反应风险是其主要原因。以既往最常用的广谱抗病毒药物利巴韦林为例，其虽然在长期临床实践中被用于包括普通感冒在内的各类病毒感染疾病的治疗，本次新型冠状病毒感染也推荐与干扰素等联合使用，但由于口服或静脉给药后，药物的代谢产物能够滞留在红细胞内，导致溶血性贫血等严重不良反应，因此限制了其临床应用。
如何平衡有效性和安全性，合理应用抗病毒药物，以达到增效减毒的目的？以下三个因素是必须考量的问题。
给药途径…
利巴韦林的不良反应多发生在肌肉注射、静脉注射或口服药物后[4]，对抗普通感冒的「战场」是上呼吸道，全身给药的方式并非最佳途径。
给药剂量…
药物的不良反应风险与给药剂量和浓度密切相关。为了达到有效的治疗浓度，全身给药时需要给予较大的用药剂量，才能够使得呼吸道中的利巴韦林剂量达标，此时全身的高剂量往往已经引发不良反应。此外，当静脉注射时，为了避免输入过多液体，利巴韦林浓度往往较高，不良反应风险也随之升高。有研究显示，静脉注射引起的不良反应中，利巴韦林浓度＞1 mg/ml 时，引起不良反应的风险更高[4]。
给药装置…
即使给予了呼吸道雾化吸入的方式，给药装置仍会对疗效产生影响，每一喷是否能给予定量药物，药物辅剂是否会对敏感的呼吸道黏膜产生刺激，仍是影响患儿治疗依从性和疗效的重要因素。
为了使用药的风险＞获益，利巴韦林气雾剂被研发上市，完美地契合了以上未满足的临床需求。
给药途径优…
与全身给药模式相比，雾化吸入有无注射痛苦、呼吸道局部药物浓度高、全身药物浓度低、不良反应少、治疗费用低、起效时间短等优势[5]，更适合儿童。
用药剂量小…
雾化吸入的利巴韦林可以直达呼吸道，小剂量药物即可达到有效浓度。有研究[6]显示，对于平均体重为 20 公斤的儿童，取得相似疗效的利巴韦林雾化吸入剂量仅为每日 9.2 mg，是口服剂量的 1/30（每日 300 mg）。我们总说，抛开剂量无法谈毒性，较低的利巴韦林剂量无疑把抗病毒治疗的炮口对准主战场——呼吸道，降低全身不良反应风险。
给药装置佳…
气雾剂剂型使用定量阀门和环保四氟乙烷抛射剂，不使用防腐剂，喷出药物剂量恒定，气雾剂喷出后辅料瞬间气化。动物实验证实，利巴韦林气雾剂一天多次吸入、吸入总量为 20 mg/kg 时，或连续给药 14 天，吸入总量达 112 mg/kg 时，对呼吸道和消化道黏膜均无刺激作用，对主要内脏也无毒副作用。因此利巴韦林气雾剂剂型优于采用非定量喷雾泵和防腐剂辅料的喷雾剂，疗效更均一，患儿舒适度更高。
由于以上三大优势，利巴韦林气雾剂成为了《中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（2013 年）》[1]唯一推荐用抗病毒药物。共识明确指出，普通感冒者无需全身使用抗病毒药物，病程早期应用利巴韦林气雾剂喷鼻咽部可能有一定益处。
这项推荐是基于扎实的循证医学证据的，上海交通大学附属第一人民医院在利巴韦林气雾剂上市后，牵头开展了一项多中心、随机、对照研究[6]，纳入近 200 例病毒性上呼吸道感染患儿，分别给予利巴韦林气雾剂和利巴韦林颗粒剂治疗，结果发现，利巴韦林气雾剂疗效确切，药物直达口咽，局部浓度高，起效迅速，可作为早期干预感冒及其他呼吸道病毒感染性疾病的首选用药之一。在用药过程中，患儿血白细胞、血红蛋白、血小板指标均无明显下降，提示药物的安全性良好，不良反应风险小。
选对了抗病毒药物，用药方式也很重要。在使用利巴韦林气雾剂时，应该先将气雾瓶垂直倒置摇匀，然后将喷头转动至对准口腔咽喉的位置，揿压气雾罐按钮，将药物喷至口腔咽喉处。目前国内的利巴韦林气雾剂每揿含量为 0.5 mg，开始用药时第 1 小时内用药 4 次，每次 2～3 揿，以后每隔 1 小时用药 1 次，每次 2～3 揿。2 日以后 1 日 4 次，每次 2～3 揿。由此计算，根据体重和病程不同，每日利巴韦林剂量 10～20 mg 即可，此剂量也是符合美国食品与药物管理局（FDA）推荐的，FDA 在 1985 年即批准了利巴韦林雾化吸入液，其儿童批准剂量为每日 20 mg（40 揿）。与 FDA 批准的肺部雾化剂型相比，国内的气雾剂以口鼻局部用药为主，安全性更高。
综上所述，普通感冒患儿是否需要应用抗病毒药物应依病情而定，不适症状明显、免疫力低、年龄较小的患儿更应该及时应用，以覆盖免疫系统未发挥作用的「空白期」。在选择药物时，应优选低毒高效的剂型，如利巴韦林气雾剂，其具有高效、低毒、疗效均一等优势，应用药物的获益＞风险，获得了包括《中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（2013 年）》等权威共识在内的推荐，在有效退热、迅速止咳、有效缓解卡他症状的同时，减轻全身不适感，为儿童健康保驾护航。
参考文献
1.陆权. 中国儿童普通感冒规范诊治专家共识 (2013 年). 中国实用儿科杂志, 2013, 028(009):680-686.
2.Heikkinen T，Jarvinen A. The common cold. Lancet, 2003, 361（4）：51-59.
3.Harris JM 2nd, Gwaltney JM Jr. Incubation periods of experimental rhinovirus infection and illness. Clin Infect Dis, 1996, 23(6): 1287-1290.
4.李延鸿，许启荣，李祥，等. 利巴韦林的药学监护. 现代食品与药品杂志, 2016,16(6): 9-12.
5.Stocks J, Hislop AA. Structure and function of the respiratory system. In: Bisgaard HO Callaghan C, Smeldo_ ne GC. eds. Drug delivery to the lung. Isted. New York: Marcel Dekker Inc, 2002. 47-49.
6.洪建国, 李臻, 曹兰芳, 等. 利巴韦林气雾剂治疗小儿上呼吸道病毒性感染的多中心临床观察 [J]. 临床儿科杂志,2006,24(6):525-528.
上海市第一人民医院 儿科 周小建著
头图来源：站酷海洛内容审核：guyi
