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《口服中成药临床应用药物警戒指南》核心要点

admin1年前 (2024-12-11)皮肤科40

口服中成药是在中医药理论指导下，以中药材/饮片为原料，按照国家药品管理部门规定的处方、生产工艺和质量标准制作，经口服用后在胃肠道内吸收而作用于全身或保留在消化道内起局部作用的中成药。口服中成药剂型丰富、种类繁多、作用机制复杂、临床定位宽泛，临床应用中常出现超说明书用药、重复用药、用药时间过长等情况，使得不良反应、肝肾毒性等安全性问题凸显，口服中成药药物警戒工作面临挑战。

中国中医科学院中医临床基础医学研究所和首都医科大学附属北京佑安医院牵头，在全国范围内邀请药物警戒权威专家，严格按照中华中医药学会团体标准的规范要求制定《口服中成药临床应用药物警戒指南》。临床用药评价公众号总结核心要点并附部分评论，仅供学习和参考，切勿他用（版权归原著者所有，临床用药评价公众号未授权任何媒介转载）。

一、口服中成药概念和相关术语

（1）口服中成药：是一类经口服用后在胃肠道内吸收而作用于全身或保留在消化道内起局部作用的中成药。

（2）处方药（Rx）：必须凭执业医师或执业助理医师的处方才可调配、购买，并在医生指导下使用的药品。

（3）非处方药（OTC）：是不需凭执业医师或执业助理医师的处方，消费者可以自行判断购买和使用的药品。

（4）口服中成药临床应用监测内容：包括上市后处方药（Rx）和非处方药（OTC）的口服制剂（临床用药评价公众号：包括丸剂、散剂、煎膏剂/膏滋、酒剂、颗粒剂、片剂、胶囊剂、合剂、糖浆剂、酊剂、口服溶液剂、口服混悬剂、口服乳剂等各种剂型）在广泛人群使用情况下的不良事件/反应风险监测、不合理用药监测、不规范用药监测、特殊人群用药监测、药品质量监测、药品说明书规范等。

二、重点监测品种

鼓励以下口服中成药按照《生产企业药品重点监测工作指南》开展重点监测：

（1）含毒性中药材/饮片、易致敏成分、西药成分的口服中成药；

（2）针对儿童、孕产妇、老年人等特殊人群使用的口服中成药；

（3）批准上市时有附加安全性条件的口服中成药；

（4）发生药品聚集性事件的口服中成药；

（5）《国家药品不良反应监测年度报告》中不良反应/事件报告例次较高的口服中成药（临床用药评价公众号评论：建议具体到年度构成占比%或年度增量占比%）；

（6）新药监测期内的口服中成药；

（7）国家药品监管部门要求重点监测的口服中成药。

三、重点监测人群

被监测人群包括所有使用口服中成药的患者，重点关注特殊人群（老年人，儿童，妊娠期、哺乳期、有药物过敏史者，严重心肝肾功能不全者）用药。临床用药评价公众号：评估特殊人群的体质、性别、年龄、基础疾病、疾病过程中生理病理的变化和药物代谢情况，以及疾病发生发展的特点等。

1、老年人群用药风险

（1）身体基本状况（脏器功能、对药物敏感性和耐受性等）及所患基础疾病；

（2）药物特性（毒性、药物代谢动力学参数等）；

（3）服药习惯（以茶水服药、服药不忌口等）；

（4）联合用药、合并用药、用药剂量及疗程；

（5）患者对口服中成药常见不良反应的认识和处理；

（6）患者依从性（擅自改变药物的服用次数或剂量、停药、用药方式不正确、服药期间没有按照医嘱或说明书调护等）。

2、儿童人群用药风险

（1）生理发育状况；

（2）用药剂量的折算；

（3）儿童剂型、专用规格；

（4）药品说明书儿童用药指导；

（5）患儿或家长的依从性。

3、妊娠期妇女用药风险

（1）生理、病理特点；

（2）药品成分及安全分类等级（慎用、忌用、禁用，L1-L5分级等）；

（3）治则治法、用法和用量（用药剂量、用药频率、用药时间等）；

（4）不同孕周、不同年龄、不同剂型等用药方案的细化。

4、哺乳期妇女用药风险

（1）生理、病理特点；

（2）药品成分、是否顾护母体与婴儿、是否透过血乳屏障；

（3）治则治法、药品最低有效剂量、用法和用量（用药剂量、用药频率、服药时间和哺乳时间的调整等）；

（4）疾病的进展和控制情况。

5、其他特殊人群用药风险

（1）过敏性体质人群用药风险：含有动物蛋白类成分，含过敏原成分等；

（2）肝功能不全、肾功能不全、基因型和表型变异等人群用药风险：患者原患疾病、患者药物代谢能力、是否含有肝肾毒性成分等；

（3）特殊职业人群用药风险：运动员在比赛期间服用含有兴奋剂成分的口服中成药，驾驶员在工作期间服用影响反应能力的口服中成药等。

四、特殊人群用药的风险控制

1、老年患者：

针对老年人群设置个性化、指导性用药方案，定期进行心、肝、肾等重要脏器的功能检查，提高患者依从性。

（1）预防老年患者因对药物认知不足而导致不合理用药，加强宣教，通过患者反馈评估宣教效果，改进宣教策略；

（2）预防老年患者因记忆力减退而导致的用药风险，医嘱提醒患者设置闹钟提醒吃药时间或让照护人员提醒；

（3）预防老年患者因经济原因导致的用药风险，避免处方贵重药物，减轻患者经济负担；

（4）预防老年患者因识读说明书困难而导致的用药风险，推荐另做服用方法标记，使用较大的或不同颜色的字体对药物名称进行标记，嘱托并确认患者知晓服用方法。

2、儿童患者

优先选用儿童专用药，按照说明书提示的儿童用量进行使用。非儿童专用中成药应结合具体病情，在保证有效性和安全性的前提下，根据儿童年龄、体重、既往指南共识中的推荐剂量等选择相应剂量。

临床用药评价公众号：慎用含有毒性成分的中成药。根据治疗效果，应尽量缩短儿童用药疗程，及时减量或停药。

3、妊娠期及哺乳期患者

妊娠期妇女用药须评估药品致畸和导致流产的风险。慎重使用具有通经、破血、祛瘀作用中成药。评估药品成分及其代谢产物通过胎盘屏障的作用，慎重考虑药品对胎儿生长发育的影响。

哺乳期妇女用药须评估药品成分及其代谢产物在乳汁中的含量，考虑药品对婴儿的影响，尤其是对婴儿生长发育的影响。建议哺乳期妇女在哺乳后立刻服药，或在婴儿最长的一轮睡眠之前服药，尽量增加服药与哺乳之间的时间间隔。

临床用药评价公众号：根据中成药治疗效果，尽量缩短妊娠期妇女用药疗程，及时减量或停药。

4、其他特殊人群患者

（1）过敏性体质人群尽量避免服用含动物类蛋白、过敏原成分的中成药。酒精过敏者不适用酒剂和酊剂。

（2）肝功能不良人群用药须减少用药剂量和用药次数，避免使用含有肝毒性药材的中成药，用药初始剂量宜小，在个体化给药的基础上定期监测肝功能，及时调整治疗方案。

（3）肾功能不良人群用药须避免使用对肾脏影响较大的口服中成药，评估药物的相互作用，根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，设计个体化给药方案并定期监测肾功能。

（4）特异质人群需注意口服中成药中含有的特异质成分，警惕特异质不良反应。

（5）运动员用药前须仔细阅读说明书，避免使用含有禁用药物的口服中成药；如果临床必须应用，则须在洗脱期之后再参加体育竞赛。

（6）驾驶员在驾驶机动车时须禁用产生嗜睡、视物模糊、定向力障碍、多尿多汗及含有酒精成分的药物。

五、口服中成药的不良反应

1、含毒性中药材/饮片导致的不良反应，评估含毒性中药材的口服中成药对人体重要器官或组织损害导致的不良反应，重点关注：

（1）导致胃肠道损害的中药材/饮片，表现为纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；

（2）导致皮肤反应的中药材/饮片，表现为各种类型皮疹、红斑、水肿、瘙痒等；

（3）导致心脏损伤的中药材/饮片，表现为急性、亚急性或慢性心肌细胞损伤等；

（4）导致肝脏损伤的中药材/饮片，表现为血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶升高等药源性肝损伤；

（5）导致肾脏损伤的中药材/饮片，表现为急/慢性肾损伤、尿毒症、急性肾衰竭等；

（6）导致神经系统毒性的中药材/饮片，表现为头晕、头痛、精神障碍、肢体无力、肢体麻木等。

2、含西药成分导致的不良反应，评估含西药成分的口服中成药可能引发的不良反应，重点关注：

（1）止咳平喘口服中成药的西药成分（盐酸麻黄碱、氯化铵、盐酸溴己新、盐酸克伦特罗、盐酸异丙嗪等）引起震颤、焦虑、失眠、头痛、心悸、心动过速等；

（2）降糖口服中成药的西药成分（格列本脲等）致消化道反应、血糖过低等；

（3）降压口服中成药的西药成分（氢氯噻嗪、盐酸可乐定、硫酸胍生、丙炔基苄胺、硫酸双肼酞嗪等）致血压过低、血钾过低等；

（4）治疗感冒的口服中成药的西药成分（对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、安乃近、阿司匹林、盐酸吗啉胍、金刚烷胺等）致嗜睡、疲劳、肝损伤等；

（5）消化系统疾病口服中成药的西药成分（碳酸氢钠、氢氧化铝、次硝酸铋、硫糖铝、阿托品等）致便秘、恶心等；

（6）辅料特性导致的不良反应：评估口服中成药因辅料引发的不良反应。辅料含有蔗糖、果糖、葡萄糖等糖类成分的，须关注糖尿病人群的用药风险；辅料含有乳制品的，须关注乳糖不耐受引起的腹泻。

六、不良反应处理措施

一旦发生不良反应，医护人员需根据不良反应的性质、严重程度采取停药、减量或对症治疗等相应措施，同时应详细记录和报告不良反应，以便进一步评估和管理。医护人员始终要遵循药物监管机构和相应指南的要求和建议，各部门之间密切配合，积极应对不良反应。

七、联合用药的风险

从以下方面对口服中成药联合用药的风险进行评估：

（1）口服中成药不同剂型的联用；

（2）含西药成分的口服中成药与西药的联用；

（3）口服中成药与中药汤剂、其他不同给药途径的中成药/西药的联用；

（4）存在不同程度相互作用（协同或拮抗）的口服中成药之间或与其他药物的联用；

（5）存在药物代谢动力学相互作用的口服中成药之间联用或与其他药物的联用；

（6）主治功效相同或相似、组成成分相同或相似、药物之间存在衍生关系等的口服中成药之间联用或与其他药物的叠加使用。

八、联合用药的风险控制

联合用药时遵循药效互补、增效减毒的原则，结合十八反、十九畏配伍禁忌等中药药物警戒思想，用最少种类的联合用药达到最大的治疗效果。对于慢性非传染性疾病长期用药的情况，应根据病情尽量减少用药种类和服药量。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。

临床用药评价公众号：除基于医师处方的联合用药外，还应特别注意患者自行服用的其他药品或保健品。设置信息化的处方药物相互作用预警。设置药物咨询中心或窗口，负责记录、跟踪和调研合并用药情况，主动评估其风险。

九、临床不合理使用的风险

1、超适应症用药

评估医师、药师、护师对中成药口服处方制剂的开具、审核、执行是否有充分的诊疗依据：是否违背中医药/民族医药理论（辨证论治、配伍禁忌、证候禁忌等），是否综合考虑了药品的获益-风险评估等。参照药品说明书/标签、疾病相关的诊疗指南、药品临床应用专家共识、文献研究、《中成药临床应用指导原则》或国家医药管理部门发布的药品安全性信息通告等评估口服中成药临床应用的合理性。

评估疾病的病因、中医病机、中医证候、分期/分级对应的临床诊断、治则治法等是否符合口服中成药的功效主治。急性病或疾病的急性、亚急性期，应根据实际中医证候的变化情况、疾病进展情况等，及时评估可能存在的用药风险。

评估患者自行服用中成药非处方口服制剂（OTC）的情况，考察是否存在药不对证、药不对病的用药风险。

2、超剂量用药

评估擅自改变药物的服用剂量（单次剂量/日剂量）或频率，考察是否引起的不良反应。

3、长疗程用药

不同疾病用药疗程不同，需根据相应指南或专家共识并从以下方面评估长疗程用药风险：

（1）患者既往史、现病史；

（2）患者病情控制或疾病进展；

（3）当前用药方案的安全、有效；

（4）患者用药的依从性；

（5）长期用药管理是否达到预期目标；

（6）使用的多种药物经医师或药师判断是否有相互作用；