刘冬梅教授：白内障术后角膜后弹力层脱离角膜水肿的有效治疗方式
编者按
角膜水肿是白内障术后常见的并发症，角膜后弹力层脱离（DMD）作为角膜水肿发生的一种罕见但严重的原因，如何进行有效处置尤为重要。在湖南长沙举行的第二十七次全国眼科大会（CCOS 2023）上，来自山东中医药大学附属眼科医院的刘冬梅教授结合实践病例，对DMD的发生和处理策略进行了精彩的讲解。
前言概述
白内障术后角膜水肿是一种白内障手术相关的常见并发症，其原因可能为硬核白内障在术中超声能量应用过高损伤角膜内皮、白内障术后的高眼压、术前角膜内皮病变、术中晶状体核块残留在前房内、DMD等。
其中，DMD是白内障术后较低但却较为严重的一种并发症，在白内障囊外摘除术后的发生率大约是2.5%，而超声乳化术后仅0.5%。大多数与切口相连的切口脱离范围比较小且可以自我修复，对视力无显著影响。但是角膜后弹力层大范围的脱离可以导致视力丧失。因此，早期的诊断和及时的治疗是良好预后的关键。
DMD的危险因素也有多个方面。术者相关因素包括手术切口不当（过前、过窄、过于倾斜）、器械反复多次进出前房、术中浅前房、超声乳化时间>60 s以及术中累计超声能量（CDE）过高等。患者相关因素包括高龄（>65岁）、术眼存在基础角膜内皮疾病（如 Fuch角膜营养不良）、术眼外伤史等。其他因素包括手术显微镜景深不够，使得术中误将Descemet膜判断为晶状体前囊膜，从而导致大范围DMD。
DMD的治疗主要包括手术治疗和药物治疗两个方面。手术治疗的方法包括前房注气（机械顶压作用）、Descemet膜缝合、角膜移植术（大泡性角膜病变）等。在药物治疗方面，局部糖皮质激素、非甾体类抗炎药和高渗药的使用对DMD的重新附着有效，早期药物治疗可以预防Descemet膜纤维化及皱褶形成
病例回顾
一般情况：患者，女，78岁，患者右眼被木头击伤后视力下降5年，于山东中医药大学附属眼科医院就诊。
术前查体：裸眼视力右眼0.04、矫正无助，左眼0.6、矫正无助（+2.75/-2.25×166），眼压右眼15mmHg，左眼12mmHg。双眼鼻侧结膜纤维结缔组织增生，呈三角类侵入角膜约2mm，余角膜清晰，右眼前房较左眼浅，右眼瞳孔直径约4mm，光反射迟钝，右眼晶状体混浊C2N3P1，可见震颤，眼底窥不清，左眼C1N2P1，网膜未见异常。
辅助检查：
术前诊断：外伤性晶状体半脱位（右）、外伤性白内障（右）、老年性白内障（左）、翼状胬肉（双）。
手术方案：右眼飞秒激光辅助白内障手术联合囊袋张力环和人工晶状体植入。
术后查体：裸眼视力右眼0.6、左眼0.6，眼压右眼16mmHg、左眼12mmHg。右眼前房反应轻，角膜上方透明、中下部分角膜水肿，瞳孔直径约2mm，光反射正常，人工晶状体在位。左眼同术前。
病情分析与决策制定：该患者同时具有导致后弹力层脱离的多种因素，比如高龄、眼部外伤史、手术时间长、操作复杂、术中前房波动等。鉴于患者的视力尚可、水肿未累及视轴中央；前房注气后，气泡向上走，对下方顶压作用有限；文献提示小范围的后弹力层脱离可以保守治疗，故对该患者采用药物治疗，未进行手术干预。
治疗转归：术后一天UCVA 0.6，上方角膜清亮、下方角膜水肿。术后两周UCVA 0.6，上方角膜清亮、下方角膜水肿似较前减轻。术后两个月UCVA 0.6，上方角膜清亮、下方角膜水肿范围明显缩小。术后六个月UCVA 1.0，角膜水肿完全消失。
小结
多种原因可导致白内障术后角膜水肿，明确病因尤其重要，术中应尽量减少前房的波动，密闭切口靠外切口边缘，避免突然的眼内压降低，对于下方不超过瞳孔的后弹力层脱离可以保守治疗，但要密切随访。
专家简介
刘冬梅 教授
山东中医药大学附属眼科医院主任医师，教授
病区主任，眼科博士，研究生导师
中华医学会眼科分会防盲学组委员
山东省康复医学会视力康复专委会副主任委员
山东省视力康复专委会白内障专业学组组长
山东省医学会眼科分会委员兼白内障学组秘书
山东省医师协会眼科分会委员兼秘书
犹他大学约翰.莫兰眼科中心和哈佛医学院麻省眼耳医院访问学者
