四联疗法根除幽门螺杆菌失败，后续应该如何治疗？听听药师怎么说

幽门螺杆菌是生长于人体胃窦部的一种螺旋形的微厌氧菌，可耐胃酸，不易被胃酸杀灭，且很难被人体的免疫系统识别清除，我国幽门螺杆菌的感染率可高达40%-60%，口-口传播和粪-口传播是幽门螺杆菌的主要途径传播。幽门螺杆菌可释放毒素和有毒的酶，引起胃黏膜损伤，导致慢性胃炎、消化道溃疡等多种上消化道疾病，甚至诱发癌变，被国际卫生组织认定为一类致癌物，还与难治性缺铁性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等消化道外疾病相关。

根除幽门螺杆菌不仅能够治愈各种消化道溃疡和慢性胃炎，而且还能降低癌变的风险，但是有统计发现，目前，标准三联疗法根除率逐年下降，四联疗法根除率也无法达到100%，考虑可能有以下两方面的原因：

1.细菌因素：随着近年来根除治疗的普遍开展，幽门螺杆菌对各种抗生素的耐药率逐年上升，是导致治疗失败的一大原因；此外，幽门螺杆菌释放毒素，毒力增强以及菌量过多等因素，都会对根除治疗产生影响；最后，幽门螺杆菌藏身于胃黏液层下，胃上皮细胞表面，抗生素很难透过黏液层屏障将其杀灭。

2.患者因素：患者用药依从性不佳，不遵医嘱按时、按剂量、按疗程服药，是导致治疗失败的直接原因；质子泵抑制剂（拉唑类药物）是联合治疗的主要药物，这类药物具有基因多态性，分为慢代谢基因型和快代谢基因型，与慢代谢基因型患者相比，快代谢型基因患者服药后药物被快速代谢，血药浓度降低，是导致治疗失败的主要原因。此外，患者文化程度低、经济条件差、平时滥用抗生素等因素，也是导致治疗失败的常见原因。

我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐了铋剂四联疗法（2种抗生素+质子泵抑制剂+铋剂）作为目前经验性根除幽门螺杆菌的主要治疗方案，可有效提高根除率，以上7种抗生素治疗方案中，方案2阿莫西林+左氧氟沙星不推荐作为根除幽门螺杆菌初次经验性治疗方案。如初次四联疗法治疗失败，可在其余的方案中选择一种方案进行补救治疗，补救治疗应避免选择已经使用过的方案，可以选择方案2阿莫西林+左氧氟沙星，如果初始方案中有克拉霉素或左氧氟沙星，那么补救方案中应避免重复使用，如果初始方案中有甲硝唑，那么补救方案可以考虑增加甲硝唑剂量，进行优化。

目前在我国，幽门螺杆菌对阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药率仍然很低，如果初始治疗没有选择这三种药物，补救治疗一定要考虑使用，如果初始治疗使用了这三种药物，由于耐药率低，补救治疗时仍然可以考虑使用。质子泵抑制剂和铋剂不会产生耐药性，补救治疗也可重复使用，有研究显示，增加质子泵抑制剂的剂量可提高幽门螺杆菌根除率。最后，需要注意，应严格掌握根除适应症，对于胃、十二指肠溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、胃癌家族史、不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等高危幽门螺杆菌感染者，必须进行根除治疗，补救治疗与前次根除时间至少间隔2-3个月，补救治疗疗程应严格持续14天，抗生素的选择可参考药敏结果，以充分提高根除率。