【方剂学】高频知识点之方剂学各论——清热剂（四）
1.方剂对比分析与鉴别应用——清脏腑热类
白头翁汤与芍药汤同为治痢之方。白头翁汤主治热毒血痢，乃热毒深陷血分，治以清热解毒，凉血止痢，使热毒解，痢止而后重自除；芍药汤治下痢赤白，属湿热痢，而兼气血失调证，故治以清热燥湿与调和气血并进，且取通因通用之法，使行血则便脓自愈，调气则后重自除。
两方主要区别在于：白头翁汤是清热解毒兼凉血燥湿止痢，芍药汤是清热燥湿与调和气血并用。
2.具体方剂
（1）清脏腑热类
芍药汤
【方歌】芍药汤内用槟黄，芩连归桂草木香；重在调气兼行血，里急便脓自然康。
【组成】芍药、当归、黄连、槟榔、木香、甘草、大黄、黄芩、官桂。
【用法】水煎服。
【功用】清热燥湿，调气和血。
【主治】湿热痢疾。腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。
【方义】
①黄芩、黄连性味苦寒，入大肠经，功擅清热燥湿解毒，以除致病之因，为君药。
②重用芍药养血和营、缓急止痛，配以当归养血活血，体现了行血则便脓自愈之义，且可兼顾湿热邪毒熏灼肠络，伤耗阴血之虑；木香、槟榔行气滞，调气则后重自除，四药相配调和气血，是为臣药。
③大黄苦寒沉降，合芩、连则清热燥湿之功著，合归、芍则活血行气之力彰，其泻下通腑作用可通导湿热积滞从大便而去，体现通因通用之法。方以少量肉桂，其辛热温通之性，既可助归、芍行血和营，又可制芩、连苦寒之性，防呕逆拒药，属佐助兼反佐之用。炙甘草和中调药与芍药相配，又能缓急止痛，亦为佐使。
④本方立意不在止痢，而重在治其致痢之本。其配伍特点是：气血并治，兼以通因通用；寒热共投，侧重于热者寒之。此方与一般纯用苦寒以治湿热下痢之方不同。
【加减应用】
原方后有如血痢则渐加大黄；汗后脏毒加黄柏半两。如苔黄而干；热甚伤津者，可去肉桂，加乌梅，避温就凉；如苔膩脉滑，兼有食积，加山楂、神曲以消导；如热毒重者加白头翁、银花增强解毒之力；如痢下赤多白少，或纯下血痢，加丹皮、地榆凉血止血。
【注意事项】
痢疾初起有表证者忌用。
【附方】
黄芩汤
组成：黄芩、芍药、甘草、大枣。
功用：清热止利，和中止痛。
白头翁汤
【方歌】白头翁治热毒痢，黄连黄柏佐秦皮；清热解毒并凉血，赤多白少脓血医。
【组成】白头翁、黄柏、黄连、秦皮。
【用法】水煎服。
【功用】清热解毒，凉血止痢。
【主治】热毒痢疾。腹痛，里急后重，肛门灼热，下痢脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。
【方义】
①苦寒而入血分的白头翁为君，清热解毒，凉血止痢。
②黄连苦寒，泻火解毒，燥湿厚肠，为治痢要药；黄柏清下焦湿热，两药共助君药清热解毒，尤能燥湿治痢，共为臣药。
③秦皮苦涩而寒，清热解毒而兼以收涩止痢，为佐使药。四药合用，共奏清热解毒，凉血止痢之功。
【加减应用】
若外有表邪，恶寒发热者，加葛根、连翘、银花以透表解热；里急后重较甚，加木香、槟榔、枳壳以调气；脓血多者，加赤芍、丹皮、地榆以凉血和血；夹有食滞者，加焦山楂枳实以消食导滞。
【注意事项】
素体脾胃虚弱者当慎用。
导赤散
【方歌】导赤木通生地黄，草梢煎加竹叶尝；清心利水又养阴，心经火热移小肠。
【组成】生地黄、木通、生甘草、梢竹叶。
【功用】清心利水养阴。
【主治】心经火热证。心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮；或心热移于小肠，小便赤涩刺痛，舌红，脉数。
【方义】
①生地甘寒而润，人心肾经，凉血滋阴以制心火；木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火下导小肠之热，两药相配，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不伤阴，共为君药。
②竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，为臣药。
③生甘草梢清热解毒，尚可直达茎中而止淋痛，并能调和诸药，还可防木通、生地之寒凉伤胃，为方中佐使。
【配伍特点】
四药合用，共收清热利水养阴之效。本方甘寒与苦寒相合，滋阴利水为主，滋阴而不恋邪，利水而不伤阴，泻火而不伐胃。《医宗金鉴》以水虚火不实五字概括本方证之病机较为贴切。
泻黄散
【方歌】泻黄甘草与防风，石膏栀子藿香充；炒香蜜酒调和服，胃热口疮建奇功。
【组成】藿香叶、山栀仁、石膏、甘草、防风。
【功用】泻脾胃伏火。
【主治】脾胃伏火证。口疮口臭，烦渴易饥，口燥唇干，舌红脉数，以及脾热弄舌等。
【方义】
重用防风，取其升散脾中伏火，属火郁发之的治则。更与石膏、山栀同用，是清降与升散并进，使能清降不伤脾胃之阳，升散能解伏积之火。藿香芳香醒脾，一以振复脾胃气机以助防风升散脾胃伏火。甘草泻火和中，用蜜、酒调服，皆有缓调中上，泻脾而不伤脾之意。
【配伍特点】
清泻与升发并用，配以醒脾和中以防泻脾所伤。
苇茎汤
【方歌】苇茎瓜瓣苡桃仁，清肺化痰逐瘀能；热毒痰瘀致肺痈,脓成未成均胜任。
【组成】苇茎、薏苡仁、瓜瓣、桃仁。
【功用】清肺化痰，逐瘀排脓。
【主治】肺痈，热毒壅滞，痰瘀互结证。身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄膩，脉滑数。
【方义】
①苇茎甘寒轻浮，善清肺热，为肺痈必用之品，故用以为君。
②瓜瓣清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气，与苇茎配合则清肺宣壅，涤痰排脓；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，二者共为臣药。
③桃仁活血逐瘀，可助消痈，是为佐药。
④本方为治疗肺痈之良方，历代医家甚为推崇。不论肺痈之将成或已成皆可使用。用于肺痈脓未成者，服之可使消散；脓已成者，可使肺热清，痰瘀化，脓液外排，痈渐向愈。
【配伍特点】
本方药性平和，清化于上，降渗于下，凉而不寒，利不伤正。
（2）清退虚热类
青蒿鳖甲散
【方歌】青蒿鳖甲地知丹，热自阴来仔细看；夜热早凉无汗出，养阴透热服之安。
【组成】青蒿、鳖甲、细生地、知母、丹皮。
【用法】水煎服。
【功用】养阴透热。
【主治】温病后期，邪伏阴分证。夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。
【方义】
①鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热，入络搜邪；青蒿苦辛而寒，其气芳香，清中有透散之力，清热透络，引邪外出。两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热有外达之机，共为君药。即如吴瑭自释：此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，由鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，由青蒿领之出也。
②生地甘寒，滋阴凉血；知母苦寒质润，滋阴降火，共助鳖甲以养阴退虚热，为臣药。
③丹皮辛苦性凉，泄血中伏火，以助青蒿清透阴分伏热，为佐药。
④配伍特点滋清兼备、标本兼顾、先入后出、清中有透，使养阴而不恋邪，祛邪而不伤正，阴复邪去而热退。龙胆草大苦大寒，既能泻肝胆实火，又能利肝经湿热，泻火除湿，两擅其功，切中病机，故为君药。
【加减应用】若暮热早凉，汗解渴饮，可去生地，加天花粉以清热生津止渴；兼肺阴虚，加沙参、麦冬滋阴润肺；如用于小儿夏季热，加白薇、荷梗祛暑退热。
【注意事项】阴虚欲作动风者不宜使用。
清骨散
【方歌】清骨散君银柴胡，胡连秦艽鳖甲辅；地骨青蒿知母草，骨蒸劳热一并除。
【组成】银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草。
【用法】水煎服。
【功用】清虚热，退骨蒸。
【主治】肝肾阴虚，虚火内扰证。骨蒸潮热，或低热日久不退，形体消瘦，唇红颧赤，困倦盗汗，或口渴心烦，舌红少苔，脉细数等。
【方义】
①银柴胡味甘苦性微寒，直入阴分而清热凉血，善退虚劳骨蒸之热而无苦燥之弊，为君药。
②知母泻火滋阴以退虚热，胡黄连入血分而清虚热，地骨皮凉血而退有汗之骨蒸，三药俱入阴退虚火，以助银柴胡清骨蒸劳热，共为臣药。
③秦艽、青蒿皆辛散透热之品，清虚热并透伏热使从外解；鳖甲咸寒，既滋阴潜阳，又引药入阴分，为治虚热之常用药，同为佐药。使以甘草，调和诸药，并防苦寒药物损伤胃气。
【配伍特点】本方集退热除蒸之品于一方，重在清透伏热以治标，兼顾滋养阴液以治本，共收退热除蒸之效。
秦艽鳖甲散
【方歌】秦艽鳖甲治风劳，地骨柴胡及青蒿；当归知母乌梅合，清热除蒸养血好。
【组成】地骨皮、柴胡、鳖甲、秦艽、知母、当归、青蒿、乌梅。
【用法】水煎服。
【功用】滋阴养血，清热除蒸。
【主治】阴亏血虚，风邪传里化热之风劳病。骨蒸盗汗，肌肉消瘦，唇红颊赤，午后潮热，咳嗽困倦，舌红少苔，脉象细数。
【方义】
①鳖甲、知母滋阴清热，当归补血和血，配秦艽、柴胡驱风邪能从外解；配地骨、青蒿清内热以治骨蒸。
②用乌梅酸涩，是为敛阴止汗而设，共收滋阴清热之功。使其热内清外透，阴血滋补有源，于是骨蒸劳热可以渐消缓退。
当归六黄汤
【方歌】火炎汗出六黄汤，归柏芩连二地黄；倍用黄芪为固表，滋阴泻火敛汗强。
【组成】当归、生地黄、黄芩、黄柏、黄连、熟地黄、黄芪
【用法】水煎服。
【功用】滋阴泻火，固表止汗。
【主治】阴虚火旺盗汗。发热盗汗，面赤心烦，口干唇燥，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄脉数。
【方义】
①当归养血增液，血充则心火可制；生地、熟地入肝肾而滋肾阴。三药合用，使阴血充则水能制火，共为君药。
②盗汗因于水不济火，火热熏蒸，故臣以黄连清泻心火，并合黄芩、黄柏泻火以除烦，清热以坚阴。君臣相合，热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄。倍用黄芪为佐，一以益气实卫以固表，一以固未定之阴，且可合当归、熟地益气养血。
【配伍特点】一是养血育阴与泻火彻热并进，标本兼顾，使阴固而水能制火，热清则耗阴无由；二是益气固表与育阴泻火相配，育阴泻火为本，益气固表为标，以使营阴内守，卫外固密，发热盗汗诸症相应而愈。
