治病必求于本，探究脾胃病病机
--选自吴雄志《脾胃研究》
升则运化，降则受纳，升降失司则纳运失常，病邪留案，日久生化乏源，而传五脏六腑，肢节形骸，百病由生。阳明胃主受纳，主通降，太阴脾主运化，主升清，升则运化，降则受纳。升降失司导致纳运失常，因此痰瘀水湿等病理产物留聚在脾胃，但是水谷精微却没有得到很好地吸收、于是气血生化乏源，最后导致脾胃虚弱。脾胃虚弱传五脏六腑，肢节形骸，因此百病由生，这是补土派的理论基础。
一、升降失司
1.太阴不升，清阳下陷
水谷精微跟随太阴上输于肺，太阴不升则清阳下陷。李东垣提出的中气下陷实际上分为三型：
（1）热中
太阴之上，湿气治之，
本湿标阴，标本同气，太阴没有热证。太阴没有热证，哪来的热中？太阴热中是土虚气陷，火乘湿盛，就是李东垣讲的阴火。土虚气陷就是太阴不升，有两个重要的产物影响消化道：一是湿盛，脾胃虚弱，阳气不足则清阳不升，阴气有余则浊阴不降，导致水湿停留，导致湿盛。李东的升阳除湿法即源于此；二是火乘，《脾胃论》曰：脾胃气衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之;相火者，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。
这里的阴火是指心火。中气下陷，导致气虚生大热，这个热是阴火。阴火是心火。心火从哪里来？李东垣的《脾胃论》讲到这里不好理解，如何发生心火？如何发生相火？脾胃气虚，下流于肾，如何下流于肾呢？下流于肾，阴火怎么乘土位？见肝之病，知肝传脾指木来克土，土虚导致肝旺，肝旺生心火，这就是上面说的阴火，心火耗气。
《黄帝内经》讲：壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。心主火，土主气，壮火食气。心火过旺加重脾胃气虚，而气虚又导致肝旺，肝旺又导致心火旺。土虚导致木旺，木旺生火，火旺耗气,加重土虚。心火来乘，导致火乘，即李东垣升阳散火理论来源。元气虚弱，中气下陷，正气不足，邪气有余，就是湿盛和火乘，这是热中证。升阳可以除湿，升阳可以散火。
（2）寒中
寒中证特点：是土虚火衰水泛。脾虚日久，子盗母气，传入少阴。为什么会子盗母气？少阴是少火，气食少火，土虚消耗元气导致火衰水泛。壮火食气是指心火过旺，损耗元气；而气食少火指脾胃虚弱同样消耗元气。
（3）下行极而上
下行极而上即太阴气虚下陷，陷极反升，这个比较少见。气虚中气下陷见呕吐、呃逆、反胃等症状表现，例如胃下垂患者可见吸气、上腹胀满、恶心，这就是清气下陷，浊阴不降，下行极而上。这种情况用和胃降逆的药物治疗效果不好，如用补中升提的药物，嗳气、恶心可随之缓解。
2.阳明不降，浊阴上泛
太阴不升，清气不能上升。阳明不降则浊阴不降，主要导致三组症状：第一痞满，于胃称为痞，于肠称为满；第二引起呕吐、噎嗝、嗳气、反酸；第三便秘。浊阴不降也有上行极而下，反而表现为腹泻。这个腹泻可能是下利完谷，也可能下利清水，热结旁流，表现为大承气汤证。
3.升降逆乱，清浊相干
太阴不升，阳明不降，则清阳不升，浊阴不降，导致升降逆乱，清浊相干，命曰乱气。《灵枢·五乱》：黄帝曰：何谓相顺？岐伯曰：经脉十二者，以应十二月。十二月者，分为四时。四时者，春秋冬夏，其气各异，营卫相随，阴阳已知，清浊不相干，如是则顺之而治。
黄帝曰：何为逆而乱？岐伯曰：清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悦。故气乱于心，则烦心密嘿，伤首静伏；乱于肺，则伤仰喘喝，接手以呼；乱于肠胃，是为霍乱；乱于臂胫，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆。说明乱气不光乱于胃肠，还乱于心肺，五脏皆可乱：乱于心出现烦躁，乱于肺出现咳喘，乱于四肢、乱于头我们都有研究。这里初步讲了乱气的病机是清浊相干。
那么清浊怎么相干呢？乱气病名出自《灵枢·阴阳清浊》：黄帝曰：愿闻人气之清浊。岐伯曰：受谷者浊，受气者清。清者注阴，浊者注阳。浊而清者，上出于咽，清而浊者，则下行。清浊相干，命曰乱气。这里提出了乱气的病理：即太阴肺脾主气，受气者清，清者注阴；阳明胃与大肠主谷，受谷者浊，浊者注阳。胃气降则水谷（浊气）由咽入胃，胃泌糟粕下注大肠。脾气升则水谷精微浊而清者（水谷是浊，精微是清）上出于咽，散精于肺。肺气宣则上焦开发（通过血管运行全身），宣开五谷味，熏肤、充身、泽毛，如雾露之溉。肺宣发清气，清气中的浊气下输膀胱，比如我们机体里的尿素氮，这些代谢产物下输膀胱通过小便排出。这就是清而浊者，则下行。这是讲人体的代谢过程，我们有个验方栀豉升降饮专门治乱气。
所以上焦太阴肺气不宜，中焦太阴脾气不升就导致清阳不升，中焦阳明胃气不降，下焦阳明大肠腑气不通，就导致浊阴不降。升降逆乱就是清浊相干，这是乱气病的基本病机。浊气不降临床表现为：呕吐、口苦、口腻、咽肿、噎嗝、胆汁上泛、二便不利；清气不升临床表现为下利。这是乱气病在消化道的表现。乱于全身表现为：心烦心悸、咳嗽喘呼、四肢厥逆、昏仆、目眩耳聋、失眠健忘、神昏谵语等。
二、纳运失常
脾胃病第二方面的病机，就是纳运失常。胃主受纳指消化，脾主运化指吸收。当然脾的运化中，运还是消化，化是吸收，脾的吸收主要是在小肠，营养物质主要在小肠吸收。胃主要吸收一定量的酒精，水分主要在大肠吸收。但胃和大肠的主要功能是消化，吸收不是主要功能。脾的主要功能是吸收，但也有消化功能。我们既不能将消化吸收割裂开，也要看到它们的区别。
1.升降不行
纳运失常导致升降不行。反之，升降不行也导致脾胃纳运失常。降则受纳，胃气下降，人才会进食；脾气上升才能运化升清。脾不升清，胃不降浊，就会导致受纳和运化受影响，而受纳与运化受影响又会导致脾不升清，胃不降浊，它们是相互影响的。
2.病邪困扰
胃气下降，脾气上升，升降正常则胃主受纳，脾主运化。如果脾气不升，胃气不降，那么胃不能受纳，脾不能运化，水谷停留在消化道，日久就会导致气、血、痰、火、湿、食等病邪困扰脾胃,阻遏升降。我们说胃实而肠虚，肠实而胃虚，更虚更实，更逆更从,无论胃还是肠，只要有食物停留，就会抑制相关上一段或下一段胃肠道的运动。病邪困扰又会阻碍消化道的纳运和升降，形成恶性循环。当然，湿和热是困扰消化道最主要的病邪，因为太阴之上湿气治之，脾喜燥而恶湿，湿性缠绵困扰于脾，水谷不能运化；阳明之上燥气治之，胃喜润而恶燥，热困于胃，则善饥不纳；湿与热合则脾胃两伤，不饥不食。
3.病邪留聚
胃主受纳，脾主运化，纳运失常就会导致：
第一，饮食积滞。我们的消化道从口到肛，口、咽、食管属上焦，胃、小肠属中焦，大肠属下焦。三焦为谷道，水谷的通道，纳运失常就会导致饮食积滞。表现为嗳腐吞酸、泻下完谷、臭如败卵，有些患者一边吃饭一边打饱嗝，法当消导。食物在胃肠道停留时间过久，水分过度吸收就形成燥屎，大便不通当用攻下法。太湖大学专门有一课各家学说之攻下，就是讲下法，值得大家去学习。
第二，痰饮水湿停聚。三焦不光是谷道，还是液道。人体水液代谢的一个重要通路是消化道，人体所摄入的水，无论是饮用的有形之水，还是食物中的无形之水（结合水），都进入胃肠道进行消化吸收。所以胃肠道是水液代谢的第一关。中焦脾主运化水液，上焦肺为水之上源，下焦肾蒸腾气化。人体水分的排出不外乎4条通路：一是通过呼吸，呼出的气体有水，比如对着玻璃呵气，玻璃就会变花，出现水蒸气。二是通过汗孔排出。三是通过大肠。人体的水分在大肠里被彻底吸收，大便每天带出水分100~200mL，也有可能没有吸收，出现腹泻。四是通过膀胱以小便的方式排出。脾胃内伤日久就会导致痰饮水湿停聚。
第三，气血水火逆乱。三焦不光是谷道、液道，还是气道，表现为4个方面：
一是水亏，脾胃阴虚导致水亏。
二是火炽，食积可以化火，饮食停留过久，水分过度吸收，形成阳明腑实证；湿郁可以化火，脾虚则湿盛，郁久可以化火；气滞化火，脾胃气滞，气有余便是火；阴虚也可导致火旺。
三是气滞，脾胃为人体气机升降的枢纽，胃气下降，脾气上升。胃火下降带着心火、胆火下行；脾气上升带着肾水、肝阳上升。胃气不降导致心火不降，用黄连汤；胃气不降导致胆火不降，用黄芩汤（《外台》黄芩汤）。脾气不升导致肝阳不升，用补中益气汤加麦芽、茵陈这些升肝的药；肾水不升用张景岳的补阴益气煎。
四是血瘀，气滞则血瘀，气滞导致血瘀还表现为大便色黑反易之阳明蓄血（各家学说之攻下阳明病篇的相关内容里有讲）。气虚则血虚，症见少腹疼痛时腹自痛，用当归建中汤。所以水亏、火炽、气滞、血瘀这4个方面导致气血水火逆乱，说明三焦也是气道。
三、胃神浮越
心有心神，心主神明，人体的神明由心所主，当然五脏六腑皆受其影响。我们的消化系统有一个神叫作谷神，它有自主神经，这是与心脏相似的地方。消化系统有自己的元神能够控制，而其他很多脏器不具备这个特征。脾胃藏神，以运阴阳。阴（脾阴胃阴）阳（脾阳胃阳）调和则水谷纳化。阴阳的运化取决于胃神，这是消化系统的一个独特表现。胃神浮越，导致消化系统的神经官能症，表现为口感异常、梅核气、神经性胃痛、神经性厌食、肠神经官能症、痛泻、奔豚等。这些胃肠神经官能症，多因情志而发作，所以属于精神疾病。
总结：消化道疾病的病机主要就是升降失司，纳运失常，胃神浮越。升降失司是太阴不升、阳明不降和升降逆乱。纳运失常导致三种病理产物就是：谷道——水谷停滞，水道——津液停滞，气道——气血水火逆乱，元气不能正常运行。最后就是胃神浮越，属精神疾病——神经官能症。
