太阳病三、太阳病辨证（九）痞证3、脾胃不和致痞
3、 脾胃不和致痞（半夏泻心汤方）张德蕴主任正在对半夏泻心汤的解读
表邪不解热入里，
或因误下伤胃气。
呕吐肠鸣兼下利，
软而不痛心下痞。
和中降逆消痞满，
半夏泻心可疗疾。
[注释]
这首诗描述的是中医理论中关于脾胃不和导致痞证的情形及其治疗方法。
表邪不解热入里指的是外感病邪（表邪）未能及时解除，进而病邪深入体内（热入里），影响到脾胃的正常功能。或因误下伤胃气则可能是因为在治疗过程中，由于用药不当（误下）而损伤了胃气，导致脾胃功能失调。呕吐肠鸣兼下利描述的是脾胃不和的症状，包括呕吐、肠鸣音亢进以及腹泻。软而不痛心下痞描述了痞证的特点，即患者自觉心下（胃脘部）有胀满不适感，但并无明显疼痛。和中降逆消痞满是治疗原则，旨在调和脾胃（和中），降逆（抑制上逆的病理趋势，如呕吐），消除痞满（胀满不适感）。半夏泻心可疗疾则提到了半夏泻心汤这一中药方剂，它是治疗脾胃不和导致痞证的常用方剂。
总之，这首歌诀通过简洁的语言，概括了脾胃不和导致痞证的病因、症状以及治疗方法，体现了中医的辨证施治思想。
[按语]
在《伤寒论》中，关于脾胃不和致痞以及半夏泻心汤方的原文如下：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
这段文字出自《伤寒论》， 以下是这段文字的注释：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。伤寒五六日：表示患者患伤寒病已经五六天了。呕而发热者：表示患者出现呕吐和发热的症状。柴胡汤证具：表示患者的症状符合使用柴胡汤的条件。柴胡汤是一种中药方剂，常用于治疗伤寒病。以他药下之：表示患者之前曾用其他药物治疗过，但效果不佳。柴胡证仍在者，复与柴胡汤：即使之前用其他药物治疗过，但如果患者的症状仍然符合柴胡汤的使用条件，那么仍然可以再次使用柴胡汤进行治疗。此虽已下之，不为逆：即使之前用其他药物治疗过，但这并不算是错误的治疗，因为中医讲究辩证施治，只要对症下药，就是正确的治疗。必蒸蒸而振，却发热汗出而解：表示在使用柴胡汤治疗后，患者会出现发热加重、全身出汗等症状，这是病邪排出体外的表现，之后病情会逐渐缓解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。若心下满而硬痛者：表示患者出现胸部满闷、硬结和疼痛的症状。此为结胸也：这是结胸病的表现。结胸病是一种中医病名，主要表现为胸部硬结、疼痛等症状。大陷胸汤主之：对于结胸病，应使用大陷胸汤进行治疗。大陷胸汤是一种中药方剂，常用于治疗结胸病。但满而不痛者，此为痞：表示患者只出现胸部满闷的症状，但并不疼痛。这是痞病的表现。痞病也是一种中医病名，主要表现为胸部满闷等症状。柴胡不中与之：对于痞病，不应使用柴胡汤进行治疗。因为柴胡汤主要用于治疗伤寒病，而痞病与伤寒病的病因和症状不同，所以不能用柴胡汤治疗。宜半夏泻心汤：对于痞病，应使用半夏泻心汤进行治疗。半夏泻心汤是一种中药方剂，常用于治疗痞病。
这段经文描述了伤寒病在五六日时，出现呕吐和发热的症状，本应使用柴胡汤进行治疗。但如果错误地使用了其他药物进行攻下，导致柴胡汤证仍然存在，那么可以再次使用柴胡汤。即使已经使用了攻下药物，只要不出现变证，仍然可以通过柴胡汤进行治疗。然而，如果心下部位出现满闷、硬痛的症状，这就是结胸证，需要使用大陷胸汤进行治疗。如果仅出现满闷而不疼痛，这就是痞证，柴胡汤不再适用，而应使用半夏泻心汤进行治疗。
脾胃不和致痞的病机在中医理论中较为复杂，涉及寒热错杂和虚实相兼的情况。具体来说，这种病症往往源于小柴胡汤证误用攻下，导致中阳受损。阳虚则寒，邪热乘虚而入，造成寒热互结，虚实夹杂。邪聚于中焦，使得局部感觉堵塞不舒，形成痞硬。由于邪属无形，所以虽然感到满闷但不疼痛。脾胃失和则升降失常，表现为呕吐、肠鸣下利等症状。舌苔腻而微黄是胃气不和的征象。
半夏泻心汤的组方为半夏半升，黄芩、干姜、人参、甘草各三两，黄连一两，大枣十二枚。这些药物需要用水一斗进行煎煮，煮至六升后去渣，再煎至三升，每次温服一升，每日三次。半夏泻心汤具有寒热平调、消痞散结的功效，可以治疗中虚寒热夹杂之痞证。
半夏泻心汤方解：半夏泻心汤的组方原则为辛开苦降、甘补调中。其中，半夏为君药，具有散结除痞、降逆止呕的作用。臣药干姜可温中散寒，辅助半夏治疗脘腹胀满。黄芩和黄连为苦寒之药，可泄热开痞，辅助君药半夏治疗恶心呕吐。人参和大枣为甘温之品，可补脾益气，为佐药。甘草则补脾和中，调和诸药，为使药。
半夏泻心汤具有调和肝脾、寒热平调、消痞散结的功效，主治寒热错杂之痞证。其临床应用主要表现在以下几个方面：胃肠道疾病：半夏泻心汤适用于多种胃肠道疾病，如慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃肠功能紊乱、胃肠痉挛等。这些疾病通常表现为上腹部不适、胀气、嗳气、恶心、呕吐、食欲不振等症状。半夏泻心汤能够调节胃肠道功能，促进胃肠道蠕动，增加胃肠道分泌，改善胃肠道消化吸收功能。 消化不良：对于消化不良的症状，如胃胀、恶心、呕吐、食欲不振等，半夏泻心汤也有很好的治疗效果。其能够调和肝脾，改善中气虚弱，促进消化系统的正常运作。失眠：半夏泻心汤还可以用于治疗失眠，能够改善睡眠质量，缩短入睡时间，延长睡眠时间。对于失眠患者出现的健忘、头晕、心悸、口干等症状，半夏泻心汤也有一定的缓解作用。此外，半夏泻心汤还可以用于治疗糖尿病、高血压、冠心病等疾病。其具体的疗效和应用方式还需要根据患者的具体病情和医生的建议来确定。
半夏泻心汤的加减应用如下：加吴茱萸：主治慢性胃炎伴有泛酸、呕恶者，方中黄连与吴茱萸配伍，为左金丸（肝火犯胃之嘈杂），有抑肝和胃制酸之功效。 加肉桂：主治慢性胃炎伴有失眠、怔忡者，黄连与肉桂配伍，为交泰丸，有交通心肾，清心安神之效。加夏枯草：主治慢性胃炎伴有头痛、失眠者，方中半夏与夏枯草为对药，半夏五月而生，夏枯草五月而枯，阴阳交替，引阳入阴，颇宜失眠症。国医大师朱良春在此基础上加入珍珠母，以入肝安魂，用于多种肝病所致之顽固性失眠（该药现代还常用于治疗结节性疾病，如瘿瘤、乳腺增生等）。半夏泻心汤还可以加减变化为生姜泻心汤和甘草泻心汤。生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两而成，主治水热互结于中焦，脾胃升降失常所致的痞证。甘草泻心汤即半夏泻心汤加重炙甘草用量而成，主治胃气虚弱，寒热错杂所致的痞证。
半夏泻心汤的禁忌症主要包括： 对本品过敏者忌服用：半夏泻心汤中含有半夏、黄芩、黄连等中药材，如果患者对药物中的某种中药材过敏，切忌服用半夏泻心汤，以免出现喉头水肿、呼吸困难等严重的过敏反应。 饮食积滞者忌服用：半夏泻心汤的中药成分包括甘草、大枣、人参等，具有温补的功效。若饮食积滞者服用该药物，可能会加重腹痛、腹胀等不适症状。 大便难解者忌服用：半夏泻心汤中的半夏可能会耗伤津液，造成食物残渣中的水分减少，导致大便干结。因此，大便难解者服用半夏泻心汤后，可能会导致病情加重。脾虚气滞者忌服用：脾虚气滞者通常会出现肠鸣便溏、胸脘痞闷、气短懒言、食欲不振等症状。因为脾胃虚弱或自身的中气不足，此类患者服用半夏泻心汤后，可能会导致临床症状加重。半夏泻心汤的禁忌还包括避免过量用药、用药期间禁止饮酒等，特别是对于孕妇、哺乳期妇女、儿童等人群，以及有严重肝肾功能不全、心脏病等慢性病的患者
