药师说药令人谈虎色变的毒性中药，该如何处之？
毒性中药作为中药中较为特殊的一部分,具有其独特的临床应用价值。
一直以来毒性中药的使用存在两个误区：一是滥用成风，二是谈虎色变，前者往往比较重视西药的不良反应，而对毒性中药带给机体的不良后果认知不足，后者则对毒性中药彻底否认，不敢使用，导致非用有毒中药不可的一些疑难重症治不了，使临床疗效下降。
古代，毒与药不分，认为凡治病之药皆为毒药。《淮南子·修务训》云：神农尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。这里并不是说一个常人一天吃了七十味毒药，命不久矣。这里的毒为药，神农一日尝了多种中药。张景岳云：药以治病，因毒为能，所谓毒药，是以气味之有偏也……是凡可辟邪安正者，均可称为毒药，故曰毒药攻邪也。这里的毒为药物的偏性，并非正真的毒。魏晋以后毒的含义逐渐专指那些药性强烈，服后容易出现毒副作用，甚至致人死亡者。《诸病源候论》曰：凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。现代的中医药理论认为，毒性是药物对机体所产生的严重不良影响及损害，是用以反映药物安全性的一种性能。毒性反应会造成脏腑组织损伤，引起功能障碍，使机体发生病理变化，甚至死亡。
毒性分级
《黄帝内经》和《神农本草经》 将中药分为有毒和无毒两类，但未对有毒中药进行具体等级划分。陶弘景的《名医别录》开始将药物毒性分为 大毒有毒小毒三个等级。五代十国时期,《日华子本草》在此基础上增加了微毒，将毒性分级从三级变为四级。《经史证类备急本草》《本草纲目》《本草拾遗》对毒性中药的分级标准分为大毒有毒有小毒微毒四类。现代中国药典2000 版药典( 一部)至 2020 版药典(一部)共计五个版本中,对于毒性中药的毒性分级标准并未改变,分为大毒有毒小毒三类,且均在性味与归经下标注。分级标准如下：
① 大毒：凡使用小剂量即可发生毒副反应且症状发生快而重，能引起主要脏器的严重损害，甚至造成死亡。
② 有毒：使用较大剂量方出现毒副反应，症状发生较慢，但中毒症状较重，甚者导致脏器损害，如用量过大时造成死亡。
③ 小毒：使用大剂量或蓄积到一定程度才出现毒副反应，且症状较轻，一般不损害组织器官、不易造成死亡。
《中国药典（2020年版）》共收录毒性中药83 种，其中大毒品种10个，有毒品种42个，小毒品种31个。与中国药典2015年版、2010年版对比，毒性中药的品种和数目是一致的。
毒性分级
品种
数量
大毒
生川乌、马钱子、马钱子粉、天仙子、巴豆、巴豆霜、红粉、闹羊花、生草乌、斑蝥
10
有毒
三颗针、干漆、土荆皮、山豆根、千金子、千金子霜、制川乌、天南星、制天南星、木鳖子、甘遂、仙茅、白附子、白果、白屈菜、半夏、朱砂、华山参、全蝎、芫花、苍耳子、两头尖、附子、苦楝皮、金钱白花蛇、京大戟、制草乌、牵牛子、轻粉、香加皮、洋金花、臭灵丹草、狼毒、常山、商陆、硫磺、雄黄、蓖麻子、蜈蚣、罂粟壳、蕲蛇、蟾蜍
42
小毒
丁公藤、九里香、土鳖虫、大皂角、川楝子、小叶莲、飞扬草、水蛭、艾叶、北豆根、地枫皮、红大戟、两面针、吴茱萸、苦木、苦杏仁、金铁锁、草乌叶、南鹤虱、鸦胆子、重楼、急性子、蛇床子、猪牙皂、绵马贯众、绵马贯众炭、紫萁贯众、蒺藜、榼藤子、鹤虱、翼首草
31
《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任中，第五十四条和五十五条指出：毒性中药的潜在危险性，使用的医师或者调剂药师应该是事先知晓的，在超药典用量使用时，医师和药师应尽告知义务，未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担责任。
公民的生命权神圣不可侵犯，滥用有毒中药会触犯法律规章制度，医生该如何做到防范于未然？
首先医务工作者要了解中药毒性产生的原因及影响因素：
1. 品种混用，例如五加皮和香加皮，关木通和川木通，广防己和粉防己。
2. 炮制不当，例如马钱子炮制火力不足、时间不够
3. 煎煮不当，例如附子、半夏未先煎煮。
4. 配伍不当，例如山楂、乌梅等与磺胺类药物同时使用。
5. 药不对证，不仅未产生治疗作用，反而增加了毒副作用。
6. 服用量过大或用药时间过长，山豆根超量超期使用，可以导致严重脑损伤，大黄超量超期使用会导致黑结肠。
7. 患者的特殊体质，例如青光眼患者禁用千金子、华山参、洋金花；咯血、吐血患者忌/禁用猪牙皂、大皂角；肝肾功能不全者禁用朱砂、苦楝皮；体虚者禁用闹羊花等。
……
明确有毒中药能用，但要掌握使用对策：
1. 掌握中药饮片的鉴别方法。
2. 采用正确的煎服方法，合理先煎、后下、包煎、打碎等。
3. 严格限制单次剂量、用药时间、中病即止。
4. 合理配伍，利用好传统中医药理论相杀与相畏，减毒增效。
5. 辨证、辨病、辨人、辨地、辨时间治疗，合理运用。
有毒中药并不可怕，关键在于合理应用，认识和掌握毒性中药，可以避免不必要的人体伤害，并能利用其特殊性质治疗顽病恶疾，造福患者。总之, 既不能盲目乐观忽视中药的毒副作用, 也不能盲目悲观怀疑中药的疗效。
必须坚持科学的、实事求是的观点，正确把握和认识中药的毒性，只有熟悉中药的毒性，辨证用药，严谨配伍，规范炮制，掌握用药剂量，合理煎药，明确服法，才能做到明其利而用之，知其弊而制之，扬长避短，充分发挥有毒中药独特的临床疗效。
作者简介
叶良红：重庆市铜梁区中医院药学部 副主任中药师
编辑：王瑶
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