关于儿童急性细菌性鼻窦炎，如何治疗？这篇文章总结全了
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撰文 | YL
鼻窦炎是指一个或多个鼻旁窦黏膜的炎症，可根据临床症状的持续时间可以分为急性（<30天）、亚急性（30-90天）和慢性（>90天）疾病。急性鼻窦炎可由病毒、细菌或真菌感染、环境刺激物和过敏引起。
急性细菌性鼻窦炎（ABS）通常由鼻窦的继发性细菌感染引起。据估计，大约有7.5%的上呼吸道感染（URI）患儿会并发ABS[1]。尽管ABS很普遍，但它在幼儿中经常被忽视，因为其临床表现通常不具特异性，如果没有得到充分治疗，ABS会导致亚急性或慢性鼻窦炎以及严重或危及生命的并发症。接下来就跟着小编一起来了解一下ABS吧。
鼻旁窦的解剖和发育
鼻旁窦（上颌窦、筛窦、蝶窦和额窦）是成对的结构，由鼻道黏膜外凸而成。这些充满空气的腔内覆盖有纤毛的假复层柱状上皮。上颌窦和筛窦在妊娠第三至第四个月左右发育，这些窦虽然很小，但通常在出生时就存在。蝶窦和额窦通常要到2-3岁才会发育，直到5-6岁才处于发育不全状态。对于上颌窦和筛窦，通常在12岁左右完全气化，而额窦和蝶窦可能要到20岁才能完全发育。上颌窦、额窦和前筛窦的鼻腔引流至中鼻道，而蝶窦和后筛窦的鼻腔引流至上鼻甲下方的上鼻道[2]。
图1 来自锐景
鼻窦炎的病因
由于纤毛器功能受损或数量减少、鼻窦口阻塞和/或鼻窦分泌物过多或黏稠度增加导致鼻窦分泌物引流不畅。URI是导致ABS的最重要原因。患有URI时，鼻腔纤毛假复层柱状上皮的功能受损，无法清除鼻旁窦和鼻腔中的分泌物和黏液。这为鼻旁窦中的细菌提供了有利的生长环境。由于上颌窦口位于窦的最上部，且上颌窦口较小，窦内分泌物的清除较困难，这可能解释了为什么上颌窦更容易患上ABS。
病毒性URI是引起黏膜肿胀的最常见原因，从而导致鼻窦口阻塞。腺样体肥大、鼻息肉、鼻腔异物、鼻中隔偏曲、颅面异常和后鼻孔闭锁引起的机械性阻塞是造成鼻窦口阻塞的其他原因。此同时，鼻窦分泌物不断产生，并在鼻窦内积聚，从而为细菌的生长创造了有利的环境。
假复层柱状上皮的纤毛活动对于清除鼻窦中的分泌物和污染细菌非常重要。病毒性URI时，呼吸道黏膜内壁的纤毛细胞会逐渐减少。在与黏液产生和粘度增加相关的疾病（例如哮喘和囊性纤维化）中，纤毛活动可能会受损，导致纤毛清除鼻窦中黏液和碎屑的能力减弱。
临床表现
ABS有三种特征性表现：
1、最常见的表现是URI的症状和体征，咳嗽、鼻塞/流出持续超过10天，且没有太大改善。咳嗽在白天出现，夜间会加重。咳嗽通常随时间的推移变得更加明显。鼻塞比鼻涕更明显。鼻涕通常从前部流出，分泌物可能稀薄或浓稠，透明，呈浆液性、黏液性、黏液脓性或脓性。
2、第二种表现是发病症状比URI平常更严重，体温>39°C且脓性（有色、浓稠、不透明）鼻涕持续至少连续3天。其次，可能伴有面部疼痛或眶周水肿。孩子通常看上去病恹恹的。
3、第三种表现是双相或恶化症状，称为双重恶心。患儿最初出现无并发症的病毒性URI症状。经过几天的改善后，症状显著恶化，鼻塞/流涕或白天咳嗽加剧，或两者兼有。可能出现新的发热，或者如果在发病时出现发热，可能会复发。
检查时，鼻黏膜通常呈淤泥状和红斑状。可能观察到鼻腔内有脓性/绿色分泌物或向后滴入口咽。观察到从鼻道流出的脓性分泌物是ABS的必要条件。鼻涕向后滴落可能导致口咽红斑，可能会出现口臭。眶周水肿/肿胀、眼睑变色或面部/鼻窦压痛提示ABS。
如何诊断？
1、影像学检查
ABS中的异常X线检查结果包括鼻窦完全不透明、气液平面和受累鼻窦的黏膜增厚大于4mm（图1）[1]。需要注意的是，异常的X线检查结果无法确诊ABS，因为患有病毒性URI或其他原因引起鼻窦炎症的儿童也可能出现异常的鼻窦X线检查结果。因此，应结合临床表现来解读异常的鼻窦X线检查结果，临床医生不应凭借影像学检查来区分ABS和病毒性URI。
图2 冠状面增强CT显示右上颌窦完全不透明。注意右上颌窦积液中的黏膜增强（黑色箭头）和微小气室（白色箭头）——提示急性细菌性鼻窦炎的发现。对侧左上颌窦也有轻微的黏膜增厚（白色箭头）。
与普通X光片相比，CT扫描和MRI可以更好地显示鼻窦腔及其内容物。此外，CT扫描和MRI可以更好地评估涉及颅内空间和眼眶的并发症。美国儿科学会（AAP）和美国放射学会（ACR）建议，如怀疑有眼眶或颅内并发症，应对鼻旁窦、眼眶和大脑进行增强CT扫描和/或MRI检查。因为CT扫描无需镇静、相对方便，并且能够更好地显示鼻孔复合体和骨结构。因此，CT扫描比MRI更受青睐。
2、临床表现
急性鼻窦炎的诊断主要依据临床表现，包括持续10天以上URI的临床特征，且无太大改善；发病时出现高烧和脓性鼻涕URI，且持续至少连续三天；以及双相或恶化症状（双重恶心）。
3、鉴别诊断
ABS应与常见的URI、急性病毒性鼻窦炎、百日咳、肺炎、细支气管炎、鼻腔异物、感染性腺样体、药物性鼻炎、过敏性鼻炎和血管运动性鼻炎相鉴别（表格1）
表1 急性细菌性鼻窦炎的鉴别诊断[1]
治疗
AAP建议对重症发作（高热伴随脓性鼻涕）或病程恶化的ABS儿童立即开始抗菌治疗。对于患有ABS且病情持续的儿童，医生可以选择立即用抗生素治疗或观察3天。如果儿童在观察3天后临床症状没有改善或儿童病情随时恶化，则应开始使用抗生素[3]。
1、根据疗效、疾病的严重程度、是否存在危险因素、可能的病原体及其耐药模式、剂量方便、安全性和成本来选择抗生素。例如阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸盐、头孢泊肟、头孢地尼、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢泊肟、头孢呋辛、氨苄西林舒巴坦和头孢曲松，均被认为可有效治疗儿童ABS。
2、应给予足量、足疗程的抗生素；目前的共识是抗生素治疗应持续至患者症状消失，然后再持续7天，这可能需要10-21天的抗生素疗程。AAP建议使用阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸治疗ABS。
3、对于未怀疑有抗生素耐药性的儿童，应将阿莫西林-克拉维酸作为无并发症ABS的一线治疗，标准口服剂量为45mg/kg/天阿莫西林成分（最大1.75g/d）。或者，可以分两次口服90mg/kg/d（最多4g/d）阿莫西林。对于患有严重ABS或无并发症的急性鼻窦炎并且有严重疾病或抗生素耐药性风险的患者，大剂量口服阿莫西林-克拉维酸盐（阿莫西林成分90mg/kg/d，分两次剂量；最多4g/d）是首选药物。
4、对于呕吐且不能耐受口服药物的儿童，可以给予头孢曲松50mg/kg/天（最大剂量1g/d），静脉或肌肉注射，每日一次。呕吐缓解后，应改用口服抗生素。
5、对于对青霉素出现速发型过敏反应的儿童，应改用左氧氟沙星10-20mg/kg/d，口服，单剂量或分两次服用。由于左氧氟沙星有引起肌肉骨骼毒性的潜在风险，应尽可能避免在儿童中全身使用。但是，当没有安全有效的替代药物时，在儿童中使用全身性左氧氟沙星是合理的。
6、对β-内酰胺过敏的大龄儿童应考虑使用强力霉素。对于对青霉素有轻度迟发型超敏反应的儿童，可单剂量或分两次口服头孢泊肟10mg/kg/d（最大剂量400mg/d）或头孢地尼14mg/kg/d（最大剂量600mg/d）作为治疗选择。
小结
由于ABS的临床特征通常与急性病毒性URI的临床特征重叠，医生经常难以区分这两种疾病。ABS表现为持续超过10天的URI症状和体征，没有太大改善；发病时伴有高烧和脓性鼻涕的URI至少连续持续3天；以及双相或恶化的症状。ABS的诊断主要基于临床。除非怀疑有并发症，否则不建议通过鼻旁窦成像研究来诊断ABS。
目前的共识是，当不怀疑有抗生素耐药性时，标准剂量为45mg/kg/天的阿莫西林-克拉维酸是无并发症ABS的一线疗法。对于患有严重ABS和有严重疾病或抗生素耐药性风险的患者，高剂量的阿莫西林-克拉维酸是首选。
希望未来高质量的前瞻性临床研究能够为我们提供更多有关儿童ABS诊断和具体建议。
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参考文献：
[1] Leung AK, Hon KL, Chu WC. Acute bacterial sinusitis in children: an updated review. Drugs Context. 2020 Nov 23;9:2020-9-3. doi: 10.7573/dic.2020-9-3. PMID: 33281908; PMCID: PMC7685231.
[2] Zacharisen M, Casper R. Pediatric sinusitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2005;25(2):313–332. vii. doi: 10.1016/j.iac.2005.02.002.
[3] Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. Infectious Diseases Society of America. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72–e112. doi: 10.1093/cid/cir1043.
：月亮
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