有位老年朋友跟华子说，他服用阿托伐他汀20mg与依折麦布10mg已经好几年了，但是最近低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）又开始升高了，他是不是应该增加他汀的药量呢？

华子告诉他，老年人的肝肾功能下降，增加他汀的药量容易出现不良反应，而且他汀类药物有加6原则，即使增加药量，对LDL-C降幅的影响也不大，所以现在适宜的做法，是联用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗等）。

一、他汀的剂量与不良反应

他汀类药物有两个主要的不良反应，其一是可能会影响肝功能，有可能使转氨酶（AST、ALT）升高；其二是可能造成肌肉损伤，出现肌痛、乏力的症状，伴有或是不伴有肌酸激酶（CK）升高。

当转氨酶超过正常上限3倍时，或是肌酸激酶超过正常上限4倍时，就不建议继续用药了。而他汀的不良反应发生率，与药物降脂强度以及用药剂量相关，大剂量使用他汀，会增加不良反应风险。

二、什么情况要联用PCSK9抑制剂

他汀有加6原则，意思是他汀类药物可以使LDL-C水平降低30%~50%，但用药剂量翻倍时，对LDL-C的降幅只能增加6%，但不良反应风险会显著升高。

所以当使用低剂量、中剂量的他汀不能使LDL-C达标时，通常不建议使用高剂量他汀，而是考虑与其他的降脂药物联用。常用的方案是联用胆固醇吸收抑制剂（依折麦布、海博麦布等）与PCSK9抑制剂，可以在他汀的基础上，进一步大幅度降低LDL-C水平。

有些人存在他汀不耐受的情况，也需要使用其他降脂药物控制LDL-C水平。

三、联用药物对不良反应的影响

在临床试验中，胆固醇吸收抑制剂与他汀联用，会略微增加转氨酶升高的发生率，但没有临床表现，在停药或是继续治疗后，转氨酶均会降到正常值。对CK的影响，则与安慰剂组或单独应用他汀相似。

在临床试验中，PCSK9抑制剂与他汀联用，会略微增加肌痛的发生率，此外还有注射部位疼痛和过敏（如皮疹、荨麻疹）。如果出现严重的过敏反应，需禁用。

但总体来说，他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂以及PCSK9抑制剂联用，降脂效果更好，不良反应要低于使用大剂量的他汀。

四、不建议单独使用PCSK9抑制剂

PCSK9抑制剂对LDL-C的降幅可以达到70%，高于他汀类药物的作用。很多朋友问，用了PCSK9抑制剂，能不能停用他汀呢？华子说，不建议这样做。因为在心脑血管疾病的预防上，不仅要控制血脂，更重要的是减少疾病风险。

PCSK9抑制剂只对LDL-C起作用，而他汀可以通过多种作用预防疾病。在目前的临床试验中，单独使用PCSK9抑制剂对减少疾病风险的证据也不是很充分。

所以PCSK9抑制剂与他汀联用，可以增加减少疾病风险的效果，但是不能完全替代他汀。只要没有出现用药禁忌，或是严重的药物不良反应，就不建议停用他汀类药物。

总结一下，在单独使用他汀控制不好血脂，或是有他汀不耐受的情况时，可以考虑联用PCSK9抑制剂，安全性较好，并不会显著增加不良反应。虽然PCSK9抑制剂的降脂强度高于他汀，但不能完全替代他汀的作用，所以不建议停用他汀。

药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。