他汀：倍增剂量与联合用药，谁降脂效果更好？医生告诉您答案

虽然他汀是降胆固醇的首选药物，但部分患者用药后依然无法控制胆固醇达标，此时有两种方案可供选择，一是倍增他汀剂量，二是多药联合降脂，这两种方案均可进一步降低胆固醇，但哪种方案的降脂效果更好呢？接下来，专科医师将为您解析。

总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇升高，是心肌梗死、脑梗死等心脑血管疾病的重要病因，由于低密度脂蛋白胆固醇预测心血管疾病的发生风险更有价值，因此通常以低密度脂蛋白胆固醇的水平判断心血管疾病的风险是否有所降低。他汀通过抑制肝脏合成胆固醇，增加肝脏摄取、分解低密度脂蛋白，可有效降低低密度脂蛋白胆固醇。使用他汀以后，低密度脂蛋白胆固醇可不同程度下降，但该指标需要降至目标范围，才能减轻心脑血管损害，才能降低心肌梗死、脑梗死的发生风险。一般而言，使用他汀2周后低密度脂蛋白胆固醇可显著降低，4-6周后降脂疗效可达高峰，但部分患者用药数周后依然无法控制低密度脂蛋白胆固醇达标，此时该怎么办？

他汀的降脂幅度呈剂量依赖性，随着用量的增加，降脂幅度会逐渐增强，但不同的人群对他汀的耐受性不同，部分患者可长期服用他汀，部分患者服用他汀4周后可出现肌肉疼痛无力、压痛等肌肉损害的症状，部分患者服用他汀3月内可出现ALT、AST等肝功能指标异常，随用药时间增加，部分患者还可出现血糖异常。这些不良反应的发生一方面与患者的耐受性有关，一方面与用药剂量有关。而专科医师在制定用药方案时，无法获知患者是否能耐受他汀，因此通常会小剂量用药，如阿托伐他汀可能会以每日10mg起始给药，瑞舒伐他汀可能会以每日5mg起始给药。在用药4周后，需要复查血脂、肝功能、肌酸激酶等指标，复查血脂的目的在于观察血脂是否达标，后两项指标的目的在于了解有无肝功能损害、肌肉损害。

用药4周后若低密度脂蛋白胆固醇已控制达标，同时转氨酶、肌酸激酶等指标无异常，可继续当前方案控制血脂；用药4周后若ALT、AST等转氨酶升高达3倍正常上限，或肌酸激酶升高达5倍正常上限，无论血脂是否控制达标，均需要停用他汀，以免肝脏、肌肉损害进一步加重；若转氨酶升高3倍正常上限以内，肌酸激酶升高在5倍正常上限以内，暂时无需停药，可坚持当前治疗方案，但需要加强对异常指标的监测，显著升高后也应停药；若用药4周后血脂未达标，但转氨酶与肌酸激酶等指标无升高，由于他汀降脂幅度与呈剂量依赖性，小剂量起始的患者可倍增他汀剂量，阿托伐他汀可增加至每日20mg，瑞舒伐他汀可倍增至10mg，并继续观察血脂控制情况。

在他汀类药物中，阿托伐他汀与瑞舒伐他汀降脂强度大、作用时间长，达到上述剂量以后多数患者血脂可控制达标，但也有部分患者低密度脂蛋白胆固醇依然高于目标范围，那么此时还能倍增他汀剂量吗？此时不建议倍增剂量。阿托伐他汀用量达20mg，瑞舒伐他汀用量达10mg，属于中等强度他汀的最大用量，所谓中等强度他汀是指能使低密度脂蛋白胆固醇降低25%-50%，同时发生肝功能异常、肌肉损害以及新发糖尿病等不良反应的风险较低，这是亚洲人尤其是中国人比较安全的剂量范围，每日10-20mg阿托伐他汀、5-10mg瑞舒伐他汀均属于中等强度他汀。继续倍增他汀剂量如阿托伐他汀增至每日40mg，瑞舒伐他汀增至每日20mg，则属于高强度他汀。

相比于中等强度他汀，高强度他汀对低密度脂蛋白胆固醇的降幅更大，平均降幅约50%，但高强度他汀却不适合亚洲人，因为高强度他汀可显著增加肝功能异常、肌肉损害、新发糖尿病等不良反应的发生风险，以新发糖尿病为例，中等强度他汀引起的新发糖尿病风险为9%，但强化他汀治疗后这一风险可增加至12%。倍增至高强度他汀后，即使可获得预期的降脂目标，但若发生了不能耐受的不良反应，也会因此减量或停药。同时超过中等强度范围后再倍增他汀，对低密度脂蛋白胆固醇的降低作用不会成倍增加，仅增加6%，这被称为他汀的6%效应，因此以控制血脂达标为目的的患者，高强度他汀的获益风险比降低，并非最好的选择。

相比较而言，使用中等强度他汀依然不能控制血脂达标的患者，联合用药是更好的选择。当然，联合用药并非联用两种他汀类药物，而是联用作用机制不同的两种降脂药。在降胆固醇的机制中，他汀的作用部分主要在肝脏，胆固醇可经肠道吸收入血，我们可以选择一种作用部位在肠道的药物如依折麦布，与他汀不同的是，依折麦布主要减少肠道胆固醇吸收，单用可使低密度脂蛋白胆固醇降低约15%-22%，若与他汀联用，在他汀治疗的基础上低密度脂蛋白胆固醇可进一步降低18%，更重要的是依折麦布不增加肝功能异常、肌肉损害、新发糖尿病的风险。

也可与PCSK9抑制剂联合使用，与他汀不同的是，PCSK9抑制剂不抑制肝脏合成胆固醇，而是结合PCSK9，抑制PCSK9与低密度脂蛋白受体结合，从而使更多低密度脂蛋白被低密度脂蛋白受体摄入、分解，从而降低低密度脂蛋白胆固醇。与依折麦布一样，PCSK9抑制剂与他汀联用可获得更好的降脂疗效，但不增加他汀的不良反应。因此，低密度脂蛋白胆固醇无法控制达标的人群，在中等强度他汀范围内，倍增剂量可获得较好的疗效且不良反应不会大幅增大，但若中等强度他汀达最大用量后依然无法控制低密度脂蛋白胆固醇达标，不建议继续倍增剂量，建议联合用药。

综上，他汀通过抑制肝脏合成胆固醇，增加肝脏摄入、分解低密度脂蛋白，从而可降低低密度脂蛋白胆固醇，进而降低心肌梗死、脑梗死等心血管疾病的发生风险。他汀降脂作用呈剂量依赖性，随用量的增加，降脂强度可进一步增加，在中等强度他汀的范围内，倍增他汀剂量可获得较好的降脂疗效，肝功能异常、肌肉损害、新发糖尿病等不良反应不会大幅增加，可获较高的获益风险比，超过中等剂量他汀，倍增他汀后不良反应的发生风险较高，且受他汀6%效应影响，降脂效果并不会成倍增加，此时倍增他汀会降低获益风险比，相比于高强度他汀，在中等强度他汀的基础上与依折麦布或PCSK9抑制剂药物联用，不仅可进一步增加降脂疗效，还不增加他汀不良反应的风险，是更好的选择。

感谢大家的阅读！

若有不妥，敬请斧正！

欢迎评论区咨询与交流！ 注：本文内容仅作为健康科普，不作为医疗建议或意见，不具备医疗指导条件。