他汀类药物是目前治疗血脂障碍最有效的药物，主要降低总胆固醇 ( TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），对冠心病的一、二级预防有明显作用。除了具有良好的降脂作用，他汀类药物还有许多非降脂作用，例如降血压、防止心室肥厚、降低冠心病患者的总病死率、减少心肌梗死及卒中等心血管并发症的发生率、抗炎、抗增殖、免疫抑制、抗肿瘤、降低糖尿病风险、增强骨密度、抗老年痴呆等作用，适应范围十分广，是一种临床常用药。【1】不过，在用这类药的时候，以下几个问题必须弄清楚，不然达不到应有的疗效。
服药时间各有什么不同
常用的他汀类药物有很多，根据他们服药时间可分为短效和长效两类。一、短效他汀人体在夜间合成胆固醇最活跃，而他汀主要是通过限制胆固醇的合成调节血脂，因此短效他汀类药物需要在睡前服用。包括洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀。洛伐他汀：半衰期为3小时成人剂量20mg，每日一次，片剂在晚餐时顿服，可以跟食物一起服用，有利于药物吸收。缓释剂可于睡前服用，剂量可按需调整，但最大剂量不超过每天80mg。普伐他汀：半衰期为1.5小时成人开始剂量为10mg-20mg，一日1次，临睡前服用，一日最高剂量40mg。该药通过肝肾双通道排泄，粪中排泄80%以上，肝脏代谢而不经过CYP3A4，所以肝肾功能不全者不需调整剂量。氟伐他汀：半衰期为2.3±0.9小时推荐剂量：20mg或40mg，每日一次，晚餐时或睡前服用都可以。根据降脂目标，可调整剂量和频次。主要通过CYP2C9同工酶代谢，与氟康唑合用时会使血药浓度升高，需慎重。药物吸收快，不良反应少。辛伐他汀：半衰期为3小时一般起始剂量为10mg，最大剂量40mg，晚间顿服。根据不同疾病，调整起始剂量。经过CYP3A4同工酶代谢。二、长效他汀阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀半衰期较长，在体内消除较慢，属于长效他汀类药物。由于半衰期长，所以对服药时间没有具体规定，定时服药即可。阿托伐他汀钙片：半衰期为14小时起始剂量为10mg，最大剂量80mg，每日一次，不受进餐影响。经CYP3A4代谢。瑞舒伐他汀钙片：半衰期为19小时常用起始剂量5mg ,每日一次。不受进餐影响。匹伐他汀：半衰期为11小时成人一日一次，口服1-2mg，最大剂量为4mg，不受进餐影响，通常晚饭后服用。患者不耐受怎么办？
与国外指南不同，我国患者对于大剂量他汀类药物治疗的耐受性较差，容易出现肝脏毒性和肌肉毒性的不良反应，医师在给药时要合理控制剂量，中等强度他汀类药物治疗比较适合我国多数血脂异常患者的一级预防和二级预防。如果患者连常规剂量的他汀类药物都不能耐受，可以考虑以下措施：1、更换另一种药代动力学特征不同的他汀类药物；2、减少他汀类药物剂量或改为隔日一次用药；3、换用其他种类药物（如依折麦布）替代；4、单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂；5、进一步强化生活方式治疗；6、若患者需使用但不能耐受大剂量他汀类药物治疗，可用中小剂量他汀类药物联合依折麦布。如果经过常规剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不达标， 可在密切监视下增加他汀类药物剂量， 或考虑联合应用降脂药物。合用其他药物要注意哪些问题?
同时与CYP强抑制剂合用会增加HGM-CoA还原酶抑制剂引起的肌病/横纹肌溶解风险，所以不建议和环孢素、抗真菌唑类药物伊曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素红霉素和克拉霉素、以及抗抑郁药奈法唑酮、HIV蛋白酶抑制剂、烟酸、贝特类药物合用。如果一定要合用，要监测患者的任何肌肉疼痛、肌肉压痛或肌无力症状和体征。需要强调的是，西柚汁中含有抑制细胞色素P450的多种成分，会增加他汀类药物的血浆浓度，所以服药期间避免食用大量西柚。大部分他汀类药物通过肝脏细胞色素 P450-3A4代谢，某些药物会影响细胞色素P450酶的代谢，尤其是与3A4同工酶有关的。因此，合并使用多种药物时应尽量选择肝内或体内不同代谢途径的他汀类药物。孕妇和哺乳期能否使用？
由于胆固醇和胆固醇生物合成的其他产物对胎儿发育至关重要，所以在孕期服用他汀类药物会干扰胎儿的发育，属于孕妇禁用药。很多药物不清楚是否经过人乳分泌，但是如果有少量进入乳汁，可能会对婴儿产生影响，所以在服药时，建议不要哺乳。哪些不良反应要注意？
他汀类药物的不良反应主要表现在肝毒性和肌毒性。
肝毒性主要表现在血清转氨酶升高和非特异性的胃肠道不适。服用他汀类药物的患者，应在用药后2周复查肝功能，对于肝酶迅速升高（＞3倍正常上限）的患者，应予以减量或停药。
肌毒性主要表现为肌痛、肌病和横纹肌溶解。在服用他汀类药物期间需密切关注患者是否出现肌肉疼痛等相关症状，必要时检测磷酸肌酸激酶水平。
他汀类药物使用期间，还应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。
参考文献：
【1】石雷. 他汀类药物研究进展 [J].现代医药卫生,2009, 25(16): 2457-2458.
来源|药学家园
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