血脂异常是大家在体检当中经常遇到的问题，其中最常见的当属胆固醇的升高。

一说到降胆固醇，那么，他汀类药物是绕不过去的。直到目前为止，他汀仍然是全世界范围内最常使用的降胆固醇药物。

不过，他汀类药物不光种类繁多，很多相同结构的他汀还拥有不同的剂型。确实让人有眼花缭乱的感觉。

这篇文章，我们就来说一说，这么多种他汀类药物，一般建议首选哪些？当他汀降胆固醇的效果不佳时，我们应该把他汀加量还是增加其他的药物？

中等强度他汀 首选！

大量的临床观察发现，不同种类以及剂量的他汀类药物对于胆固醇的降低幅度存在明显的差异。在医学上，就根据他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的幅度，将它们给进一步区分为了低强度、中等强度以及高强度的他汀。

低强度的他汀主要是指对低密度脂蛋白胆固醇的降幅不足30%的这些他汀类药物，比如10mg/片的辛伐他汀、20mg/片的洛伐他汀以及1mg/片的匹伐他汀等。

中等强度的他汀则主要是指对低密度脂蛋白胆固醇的降幅在30%~50%之间的这些他汀类药物，比如10mg/片或20mg/片的阿托伐他汀、5mg/片或10mg/片的瑞舒伐他汀、20mg/片或40mg/片的辛伐他汀、40mg/片的洛伐他汀以及2mg/片或4mg/片的匹伐他汀等等。

而高强度他汀则是那些对低密度脂蛋白胆固醇的降幅超过50%的他汀类药物，主要有80mg/片的阿托伐他汀以及20mg/片的瑞舒伐他汀。

那么，是不是直接选择强度最高、效果最好的他汀就可以了呢？对于我们中国人群而言，还真不是这样！

在2019版《血脂异常基层诊疗指南》当中，推荐将中等强度的他汀作为我国血脂异常人群的常用药物。

与之相呼应的，在2020版《中国心血管病一级预防指南》当中，也推荐中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗。

研究发现，我国人群对于高强度他汀类药物的耐受性比欧美人群要差一些。所以，当我们需要使用药物来降胆固醇的时候，首选一种中等强度的他汀是符合权威医学指导的。

他汀不够用，直接加量？ 不建议！

话说，中等强度的他汀理论上可以让低密度脂蛋白胆固醇下调约30%~50%，这个降幅看上去并不低。但在临床实践过程中，却经常会遇到他汀无法让胆固醇达标的情况。造成这种情况的一个主要原因，其实是不同患者在降低胆固醇的目标值设定上存在很大的差异。

举例来说，一位平时没有高血压、糖尿病以及任何其他心血管问题的患者，仅存在血脂异常，低密度脂蛋白胆固醇水平约4.0mmol/L。这类患者多属于心血管风险较低的患者，他们的低密度脂蛋白胆固醇目标值一般设定在3.4mmol/L以内即可。因此，中等强度他汀的降胆固醇效力对于他们而言完全够用。

而另一位患者低密度脂蛋白胆固醇水平也在4.0mmol/L左右，但是，除了血脂异常以外，他还同时被诊断患有明确的动脉粥样硬化性心血管疾病，比如冠心病、脑中风等。这类患者就属于心血管风险极高危的患者，他们的低密度脂蛋白胆固醇目标值应该降到1.8mmol/L以内才行。而对于这些患者而言，要把低密度脂蛋白胆固醇从4.0mmol/L给降到1.8mmol/L以内，降幅就不止50%了，因此，中等强度他汀的效力会明显不足。

这里也是提醒大家，在开始吃降脂药以前，请务必找医生问清楚一个关键问题：我的胆固醇，应该降到多少才可以？

那么，如此一来，一个新的问题就出现了：当中等强度他汀不够用时，接下来应该怎么办呢？是直接把药物加量吗？

一般而言，在降胆固醇的治疗当中，并不建议轻易增加当前正在使用的他汀类药物剂量。这是因为，很多研究都发现，对任何一种他汀类药物而言，哪怕把剂量翻倍，低密度脂蛋白胆固醇进一步下降的幅度也就在6%上下，这种现象被称为他汀的6原则。然而，剂量的翻倍却有可能升高肝功能异常、肌病以及新发糖尿病等潜在风险。

因此，我们一般不选择增加他汀的剂量，而是在服用原有剂量的基础之上，额外增加新的降血脂药物。

依折麦布 or PCSK9抑制剂？

在他汀类药物之外，能够与他汀进行联合并把胆固醇给降得更低的药物，目前临床上主要推荐的有两种：依折麦布和PCSK9抑制剂。

从作用机制上来看，依折麦布属于一种胆固醇吸收抑制剂。它与他汀类药物的作用机理不同，一个是影响胆固醇的吸收（依折麦布）而另一个是影响胆固醇的合成（他汀）。因此，它们在联合使用的时候往往可以产生良好的协同效应。

有研究显示，中等强度的他汀与依折麦布（10mg/天）联合使用，可以让低密度脂蛋白胆固醇在他汀治疗的基础之上再降低约18%，并且不增加药物的不良反应。

所以，2020版《中国心血管病一级预防指南》专门推荐：当中等强度的他汀不能让低密度脂蛋白胆固醇降至目标值以内时，可以增加依折麦布。

而PCSK9抑制剂则是近年来降血脂治疗领域的一类明星药物。如果大家有听说过半个月或一个月打一针的降脂药（依洛尤单抗）甚至是只需要半年才打一针的所谓降血脂疫苗（inclisiran），这些基本上都属于PCSK9抑制剂。

这类药物的主要作用是通过抑制PCSK9这种蛋白酶，从而促进机体对于低密度脂蛋白胆固醇的清除。而它最厉害的地方在于，它拥有非常强大的降胆固醇能力。有研究显示，PCSK9抑制剂可以让低密度脂蛋白胆固醇平均下降50%~70%。

不过，由于PCSK9抑制剂多属于单克隆抗体类药物，因此，其生产成本和价格普遍都很高。所以，一般是病情比较严重或复杂的患者才会推荐使用。

2020版《中国心血管病一级预防指南》当中建议：只有低密度脂蛋白胆固醇超过4.9mmol/L并且同时合并存在高血压、吸烟、早发心血管病家族史以及肥胖等心血管风险因素的高危患者，才考虑在他汀的基础之上联合PCSK9抑制剂。

最后，总结一下，中国人群降胆固醇，大家务必先搞清楚胆固醇的目标值是多少；在药物的选择上，应该首选中等强度的他汀；而当他汀不够用时，可以根据情况增加依折麦布或PCSK9抑制剂。