承保情况：

女性25岁，职业是一般内勤，居住地北京丰台，2018年1月份通过互联网投保了一份重大疾病保险，重疾保额100万，其中轻症赔付20%。

2018年6月，在北京某医院住院，后行开颅手术，确诊脑垂体瘤。

2018年8月，申请理赔

保险公司理赔过程分析：

根据理赔申请资料，被保险人在入院前，无明显原因的出现多种身体异常表现，后就诊于医院，经头部MR检查，门诊以脑垂体瘤收入院

保险公司对发病前症状进行分析，被保险人曾在当地医院就诊并做了头颅核磁共振检查，但是理赔时并没有提供该项资料。同时，根据脑垂体瘤的发展过程，并结合肿瘤的大小，认为很大可能存在投保前症状，进而带病投保。

一、随即，保险公司制定了如下调查方向：

1、调阅相关医院就诊记录，核实病史的真实性

2、走访被保险人（生活轨迹、体检情况、投保经过等），并索要相关资料

3、了解被保险人财务情况（是否超出实际情况）

4、排查社保、体检机构、居住地附加社区医院等，核实既往病史情况（刚刚过等待期就出险）

5、排查同业投保及理赔记录（重点就是线上投保的同业）

6、走访现工作单位，了解身体及体检情况。

二、通过多方调查

1、详细了解了病史情况，索要了过往两年的体检记录，存在肥胖、乳腺增生、心电图偶有异常等记录

2、走访了就诊医院，与客户提供的理赔资料完全一致，各方面信息都能对得上。但是考虑到被保险人居住地和工作地不一致，调查人员又扩大了调查范围，将居住和生活两地的综合医院排查了一遍，没有发现异常就诊记录。

3、被保险人家庭年收入为20万元

4、调取了被保险人的北京医保记录，在投保前存在大量的报销记录，随即深入排查某医院，发现被保险人在投保前有多次治疗多囊卵巢综合症的记录。

5、排查出在其他公司投保有医疗保险，未发现重大疾病保险

6、被保险人为幼儿园老师，工作单位提供每年定期体检

三、调查结果分析

理赔问题在于多囊卵巢综合症上，根据相关医学资料表明以及大量保险理赔案例分析，往往会出现多囊卵巢综合症伴随脑垂体瘤的情况，二者都是内分泌科疾病。

调查人员考虑有没有这种可能，被保险人在多囊卵巢综合症久治不愈的情况下，临床医生认为存在脑垂体瘤而告知患者做头颅影像检查的情况呢？

保险公司先是再次排查是否有头部影像的检查记录，没有找到；之后又找到了多囊卵巢综合症的主治医生，经确认被保险人是由于妇科疾病而就诊，医生未曾建议做头颅影像的检查。

四、调查结果汇总

1、客户在投保前半年，针对多囊卵巢综合症连续服用中药治疗，已超30日，投保时未告知保险公司

2、在投保三个月后即4月份，因头痛做核磁检查资料，疑似脑垂体瘤，后于6月份做手术，病理确诊为脑垂体瘤。

3、客户长期在北京海淀区从事幼儿园教师工作，体检虽有异常比如肥胖、乳腺增生等，但是不涉及到健康告知内容 。

4、怀疑客户在投保前治疗多囊卵巢综合症的时候，有医生提示要做头颅影像检查，也就是存在带病投保的情况，但是经多方走访，没有找到相关证据。

保险公司理赔结论

被保险人在6月份确诊脑垂体瘤，依据现有资料判断，发病于4月份，发病时间在保险等待期（90天）后，满足保险的轻症给付条款。

虽然客户在投保前连续服药超过30天，且未如实告知多囊卵巢综合症，但是没有证据表明和脑垂体瘤的发生有必然联系。

最终赔付轻症保险金20万，由于存在的未如实告知事项，且足以引起保险公司的承保决定，保险公司拟在赔付后终止了保险合同。

感触

这个案件如果是通过线下传统方式投保，较高的体重等异常情况会引起注意，很有可能会引起除外、延期、拒保等结果。但是线上投保，无法核实被保险人的实际身体情况，智能核保也有一定的缺陷，导致客户轻松地获得承保。

买保险选择从保险经纪人，可能会获得更好的结果。