麻醉视角丨垂体瘤患者的麻醉管理
垂体瘤患者因其特殊的病理生理学特点，要求个体化的围术期麻醉管理，因此给围术期麻醉管理带来独特挑战。
垂体
1.垂体的解剖特点
垂体位于颅中窝底蝶鞍内，通过垂体柄与下丘脑相连，毗邻颈内动脉、视神经等重要结构，分腺垂体和神经垂体两部分，重约0.6 g。垂体是人体内最重要的内分泌腺体，分泌、储存多种激素，对代谢、生长、发育和生殖起重要作用。
2.垂体的生理特点
下丘脑-垂体-靶内分泌腺轴
腺垂体（垂体前叶）：占垂体的75%，主要由几类腺上皮细胞构成，分泌特殊的激素以维持机体的繁育、哺乳、生长代谢以及甲状腺和肾上腺功能。其中，垂体前叶嗜酸性细胞分泌生长激素（GH）、催乳素（PRL）；嗜碱性细胞分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）、促黄体激素（LH）和促卵泡激素（FSH）。
神经垂体（垂体后叶）：没有内分泌功能，储存下丘脑合成的抗利尿激素（ADH）和催产素（OXT）。
垂体腺瘤
1.垂体腺瘤的临床特征
垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤的8%~15%，发病率8~15/10万，仅次于胶质瘤和脑膜瘤。早期常因肿瘤较小可无任何颅内占位症状，仅出现内分泌功能紊乱的症状，容易被忽视。随着瘤体增大，内分泌功能改变症状更加明显，主要表现为三大症候群：①垂体本身受压的症候群垂体→促激素分泌减少、相应周围靶腺体→萎缩生殖功能低下、继发性甲状腺功能低下、继发性肾上腺皮质功能低下。②垂体周围组织受压，如压迫视交叉、颅内高压→视力减退、视野缺损和眼底改变等；肿瘤生长到鞍外→压迫颈内动脉和Willis动脉环→血管神经性头痛。③垂体前叶功能亢进症候群→高泌乳素血症、肢端肥大症和皮质醇增多症。
2.垂体腺瘤的分类
按功能学可分为无功能腺（30%）和有功能腺瘤（70%），其中促甲状腺细胞腺瘤（TSH）、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤（ACTH）、促性腺激素瘤（LH/FSH）、生长激素细胞腺瘤（GH）、泌乳素腺瘤（PRL）属于有功能腺瘤。按瘤体大小可分为微腺瘤（＜1 cm）、大腺瘤（≥1 cm）及巨大腺瘤（≥4 cm）。
3.垂体腺瘤的治疗
（1）药物治疗：催乳素瘤首选溴隐亭（多巴胺激动剂），可使PRL降至正常、肿瘤缩小，需长期服用。生长激素瘤可选奥曲肽、溴隐亭。库欣病可选赛庚啶、美替拉酮等。针对垂体功能减退，可使用腺靶激素替代治疗。
（2）放射治疗：针对手术不彻底或可能复发的垂体腺瘤及原发腺癌或转移癌。
（3）手术治疗：微腺瘤可选择经蝶窦手术；大腺瘤可选择开颅手术。
经鼻腔蝶窦入路内镜下垂体肿瘤切除术，是目前应用最广泛的垂体肿瘤切除手术方式。患者全身麻醉后采取仰卧位，头部抬高15°~20°，术中为保持术野清晰，需要大量盐水冲洗并负压吸引。瘤体切除后需要使用脑膜补片或脂肪填补，术后鼻腔填塞明胶海绵止血。
经蝶垂体腺瘤手术的麻醉管理
1.术前评估
（1）了解病史：腺瘤大小、腺瘤有无功能、手术方式、实验室检查（重点了解内分泌功能情况，尤其应注意垂体-肾上腺储备功能）。
（2）体格检查：评估气道通畅程度和气管插管难度。
（3）是否有水电解质及酸碱平衡失调：颅内高压患者、尿崩症患者。
（4）全面评估心、肺、肝肾等重要脏器功能。
2.术中管理策略
此种手术的特点是时间短、内分泌功能紊乱情况复杂，以及需要在鼻腔应用肾上腺素。因此，麻醉方法要便于调整和控制心率、血压。
（1）麻醉前用药：包括阿托品或长托宁、皮质激素等。
（2）麻醉前准备工作：对于肢端肥大患者，麻醉前应充分备好用于处理困难气道的器具，例如可视喉镜、纤支镜（FOB）、喉罩（LMA）等。对于晚期肢端肥大症患者，清醒纤支镜引导插管可能更为安全。
（3）麻醉诱导：①建立可靠的静脉输液通路。②一般选用快速麻醉诱导，麻醉药物为丙泊酚或依托咪酯、罗库溴铵、芬太尼/舒芬太尼。③麻醉诱导应力求平稳，尽量避免循环功能波动。给药前可先让患者情绪稳定，同时适量补液。④颅内压升高、脑血管病患者应在达到满意肌松或气道避免麻醉后再进行气管插管，以避免呛咳。⑤麻醉诱导和气管插管过程中还需要特别注意缺氧和二氧化碳蓄积。
（4）麻醉维持：①可应用七氟醚（或丙泊酚靶控输注），持续泵注瑞芬太尼，目前没有充分的证据支持全凭静脉麻醉（TIVA）或是吸入麻醉维持方案更具优势。TIVA维持可能更利于术野暴露，但两者在术中血流动力学参数、拔管及苏醒期观察时间上差异无显著意义。②由于手术一般不超过2 h，所以镇痛药物的总用量要比其他开颅手术小。③如果复合应用吸入麻醉药，需要避免长时间高浓度使用，并在手术结束前停用，以防止手术后清醒延迟而导致躁动。BIS监测有助于控制麻醉深度，手术中需要特别注意避免麻醉过深。
（5）维持内环境稳态：①围术期应按常规纠正水、电解质紊乱，动态监测血气，糖尿病患者必须监测血糖水平，必要时应用胰岛素。②与开颅手术不同，经蝶垂体腺瘤切除术患者术中不需要进行过度通气，其原因是经蝶入路不需要脑组织松弛，过度通气可能将垂体及肿瘤移出手术区域，造成外科暴露困难。
（6）血流动力学管理：①术中常规监测有创动脉压，以便及时发现和处理循环系统不稳定。目前对于手术期间的最佳血压控制目标没有统一标准，而控制性降压可能增加脑缺血风险。一项经鼻窦手术研究显示，平均动脉压维持在40~59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）水平时，可获得最佳手术野，但同时出现大脑中动脉血流速下降达50%以上。因此，建议术前无高血压病史的患者维持血压正常即可；对于高血压患者，维持平均动脉压在基线±20%以内即可。②需注意的是，手术野使用肾上腺素引起的高血压、心动过速应按需对症处理（予以短效β受体阻滞剂、超短效阿片类药物等）；术中大部分操作刺激不大，仅在蝶骨钻孔时可能需要加深麻醉、稳定心率。
（7）输液：该手术方式失血量普遍较少。虽然因颈动脉损伤引起急性大出血或海绵窦持续渗出而亟需输血的可能性较小，但一旦发生可造成灾难性后果。发生急性出血时，外科医生可能会放置球囊压迫止血。此外，术前应当纠正贫血和凝血异常，术中注意体温保护，维持正常的血容量和脑灌注，术中是否输血应当依据患者心脏合并症、术中血流动力学状态、血红蛋白动态变化和失血速度而定，而不仅局限于维持血红蛋白100 g/L。
（8）镇痛方案：经蝶垂体手术术后有轻中度疼痛，在术中应用阿片类药物的基础上，辅用非甾体类消炎药即可完善镇痛。
（9）围术期糖皮质激素的补充
肾上腺激素可分为肾上腺皮质激素和肾上腺髓质激素。肾上腺皮质分泌的是类固醇类激素，其中最重要的是皮质醇、醛固酮和雄性类固醇激素。肾上腺髓质为神经内分泌组织，主要分泌儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）。
正常人体每天分泌皮质醇20~30 mg，而当机体处于应激状态时（如手术和感染），其分泌量可增至75~150 mg/d，导致下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能改变的因素（外源性应用糖皮质激素、肾上腺病变、下丘脑垂体病变）均可导致机体在应激情况下不能分泌足够的皮质醇，严重可能引发急性肾上腺皮质危象，表现为顽固性低血压、低血容量和电解质紊乱。因此，对于HPA轴功能受抑制患者，均应在围术期补充糖皮质激素进行替代（与内分泌科及外科医生进行术前讨论）。
常用糖皮质激素的药理特性
麻醉诱导时给予地塞米松4~10 mg可减轻术野肿胀及应激反应，或可应用氢化可的松。地塞米松可能会影响患者术后皮质醇水平，但目前的研究结果不一。美国内分泌学会推荐中小手术患者补充氢化可的松25~75 mg，大手术补充100 mg，库欣病患者不需要补充类固醇。
围术期激素替代治疗方案
（10）尿崩
尿崩是鞍区肿瘤切除术后的潜在并发症，术中损伤下丘脑和垂体柄可通过影响抗利尿激素的分泌而导致术中和术后尿崩的发生。通常尿崩发生于术后4~12 h，术中尿崩偶有发生。
诊断标准为：①尿量>250 ml/h，大于液体入量且连续2 h以上，或尿量>3000 ml/d。②尿比重<1.005，或尿渗透压<300 mOsm/（kg·HO）。③血清钠浓度正常或升高，血浆渗透压≥300 mOsm/（kg·HO）。④精氨酸加压素或去氨加压素治疗有效。⑤伴有烦渴多饮、心悸、脉压减少等症状。⑥排除血糖增高、使用利尿剂等其他因素引起的多尿。
治疗包括：调整补液的种类和速度，补液采用0.45%NaCl溶液，每小时补液量为生理维持量+前1 h尿量的2/3。如患者的尿量持续增多，可静脉给予去氨加压素0.5~4.0 μg。
3.麻醉恢复期的处理
注意预防血压升高和心率增快，必要时可进行对症处理，例如静脉泵注尼卡地平和艾司洛尔维持循环稳定。
观察自主呼吸恢复情况，并清理呼吸道。待患者清醒、自主呼吸正常以及呛咳和吞咽反射恢复，即可拔除气管导管。拔管后提醒患者张口呼吸，注意上呼吸道通畅情况，观察是否存在缺氧，必要时复查动脉血气和血糖水平。
尽可能平稳拔管。咳嗽、躁动将增加静脉压引起出血、脑脊液漏、将鼻咽菌群带入切口。拔管前给予利多卡因（表面给药、静脉给药均可），或泵注瑞芬太尼使患者耐管，有助于减少拔管时的呛咳、躁动。使用右美托咪定也可减少呛咳、减弱苏醒期和拔管期的血流动力学反应，对于有困难气道危险因素的肢端肥大患者避免在深麻醉下拔管。
苏醒期的常见并发症还包括术后恶心呕吐。数据显示，7.5%的垂体瘤术后患者可发生术后呕吐，给予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）可有效降低恶心的发生率，但不减少呕吐发生。
