他汀用于心血管疾病一级预防：两大指南对比
2022年8月23日，JAMA子刊《JAMA Cardiology》（IF=30.154）刊登了一篇文章[1]，对比了2022年美国预防服务工作组（USPSTF）和2018年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）关于他汀用于心血管疾病一级预防的推荐。
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2795619
之前小咖整理过2022年USPSTF关于他汀用于心血管疾病一级预防的推荐，感兴趣的小伙伴可以查看：JAMA：他汀用于心血管疾病一级预防，来看最新指南推荐！
推荐意见对比
2022 USPSTF
2018 AHA/ACC
以下人群推荐使用他汀（B级推荐）：
1. 年龄40-75岁；
2. 有血脂异常、糖尿病、高血压，或吸烟风险因素；
3. 估计10年心血管疾病风险≥10%。
以下人群推荐使用他汀：
1. 年龄40-75岁的糖尿病患者；
2. 10年心血管疾病风险≥20%的成人
3. 排除继发原因后，LDL-C≥190mg/dL的任何年龄人群，包括家族性高胆固醇血症。
家族性高胆固醇血症或LDL-C水平≥190 mg/dL的患者的治疗，参考其他指南
对于以下人群可以有选择性地处方他汀（C级推荐）：
1. 年龄40-75岁；
2. 有血脂异常、糖尿病、高血压，或吸烟风险因素；
3. 估计10年心血管疾病风险在7.5%-10%；
4. 获益的可能性较小。
将10年心血管疾病风险作为决策的开始，医生-患者共同决策后使用他汀类药物：
中度风险：7.5%-19.9%
边缘风险：5%-7.4%
如果风险仍然不确定，可以使用冠状动脉钙化评分（CAC）进行个性化用药指导：
1. 如果CAC评分≥100，倾向使用他汀；
2. 如果CAC评分1-99分，倾向使用他汀，特别是年龄>55岁的人群；
3. 如果CAC评分为0，建议推迟他汀类药物使用，除非有糖尿病、吸烟或有早发动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）家族史。
两个指南推荐的区别
USPSTF没有讨论治疗后对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的随访。AHA/ACC指南则推荐持续测量和随访LDL-C水平，以评估依从性和治疗效果的充分性。
两个指南的一个明显区别是，USPSTF将估计10年CVD风险作为40-75岁成年人风险决策的依据，没有对家族性高胆固醇血症或LDL-C水平≥190mg/dL的情况进行讨论。
AHA/ACC指南有一章专门对家族性高胆固醇血症和/或LDL-C水平≥190mg/dL的评估和治疗进行了讨论。AHA/ACC指南中，对于无糖尿病的40-75岁人群或LDL-C≥190mg/dL的人，将10年ASCVD风险评分作为决策的开始；为了改进起始药物治疗的决策，指南引入了风险增强因素。
对于那些处于边缘风险和中度风险的人，临床医生应审查风险增强因素，以使风险决策做到个性化。这些因素包括早发ASCVD家族史，严重升高的LDL-C和非HDL-C水平，持续的原发性高甘油三酯血症，高风险的种族群体，代谢综合征，慢性肾病，慢性炎症性疾病，以及女性特有因素（如子痫前期和过早绝经）。还要考虑血脂指标或提示风险的生物标志物，如脂蛋白(a)和脂蛋白B、高敏C反应蛋白、踝臂指数。此外，AHA/ACC指南建议临床医生考虑使用CAC评分作为风险调节因素。
CAC评分在风险评估中的作用
某个单一的风险增强因素可能不会改变10年ASCVD风险评分，前瞻性队列研究的证据表明，≥3个风险增强因素可能会改变风险评分。两项前瞻性队列研究[2,3]强有力的证据表明，基于CAC评分可以对风险进行重新分类，具有治疗意义。
AHA/ACC指南中，ASCVD风险评分处于中度风险（7.5%-19.9%）的个体，若CAC评分为0，会被重新归类为低风险状态，可以推迟使用他汀类药物，因为获益不可能超过风险，但患有糖尿病、吸烟和有早发ASCVD家族史的人除外。
最近发表在《JAMA·心脏病学》上的一篇综述总结了CAC检测在ASCVD一级预防中用于风险评估的证据[4]。文章强调了10年ASCVD中度风险患者（仔细考虑了风险因素后他汀使用仍有不确定性）使用CAC评分的价值。
USPSTF和AHA/ACC指南的证据分析都证实，他汀类药物治疗对那些10年ASCVD风险较高的患者的益处要大于那些风险较低的患者。因此，在获益不确定的情况下，细化风险估计很重要。正如MESA[2]和BioImage[3]研究显示的那样，在决策中使用CAC评分可以确保无症状的高风险患者比低风险患者更多考虑使用他汀。
可以发现，USPSTF对他汀类药物治疗的启动采用了略高的门槛，这里存在一个问题是，它减少了有过早心肌梗死风险的年轻患者（40-50岁）的治疗人数。Zeitouni等[5]回顾了急性心肌梗死患者的治疗经验，发现使用7.5%的风险阈值，意味着55岁以下心肌梗死患者不到60%会被推荐使用他汀类药物。
因此，介于5%和7.5%之间的边缘风险组可能是一个特别重要的年轻亚群，他们有单一的强风险因素（如吸烟），但他们的年龄使其短期风险低于起始治疗的阈值。
总结
总之，USPSTF对他汀类药物治疗的新建议与AHA/ACC指南较为一致，即年龄在40-75岁、10年ASCVD风险较高的患者推荐起始他汀类药物治疗。但对于起始他汀类药物治疗的风险阈值以及医患如何讨论风险获益，存在一定差异。对于那些治疗决策不明确的患者，用CAC评分可以更准确地重新分类风险，可以为临床医生和患者提供参考。
更多阅读：JAMA：他汀用于心血管疾病一级预防，来看最新指南推荐！
参考文献：
1.JAMA Cardiol.2022 Aug 23.
doi: 10.1001/jamacardio.2022.2851.
2. J Am Coll Cardiol. 2015;66(15):1657-1668.
3. J Am Coll Cardiol. 2016; 68(9):881-891.
4. JAMA Cardiol. 2022;7(2):219-224.
5. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(6):653-664.
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