降脂药＝他汀？降脂药还有哪些？
Q
降脂药就是他汀吗？
A
不是。
很多人认为降脂药就是他汀，这种说法是错误的。他汀类药物虽然是血脂异常药物治疗的基石，但是降脂药物可不只是他汀，还包括降甘油三酯的贝特类、胆固醇吸收抑制剂和前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。
近几十年来，我国人群，包括儿童和青少年，血脂水平变化显著，血脂异常患病率明显增加。血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯。血液中的胆固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，包括乳糜颗粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白（a）。因此，血脂异常包括总胆固醇（TC）升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，其中LDL-C升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关键致病因素。针对不同的作用靶点有不同的降脂药物。
下面介绍一下几种非他汀类降脂药物：
（一）贝特类药物
贝特类药物，属于氯贝丁酸衍生物，通过激活PPARα（过氧化物酶增殖体激活受体α）和激活脂解酶，使血浆中脂肪降解和甘油三酯消除明显增加，从而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。贝特类为最有效的降甘油三酯的药物，可以降低甘油三酯30%-50%，还可降低LDL-C 20%，升高HDL-C 5%-20%。
适应症：用于治疗成人饮食控制疗法效果不理想的高胆固醇血症，内源性高甘油三酯血症、单纯型和混合型，特别是饮食控制后血中胆固醇仍持续升高，或是有其他并发的危险因素时。
（二）胆固醇吸收抑制剂
胆固醇吸收抑制剂包括依折麦布和海博麦布，海博麦布是近期上市的国产一类新药，其作用机制、用法和降脂疗效等与依折麦布相似。依折麦布通过抑制小肠对胆固醇吸收来减少血液中胆固醇水平，可降低LDL-C 15%-22%，对TG和HDL-C的影响可忽略。对于急性冠脉综合征ACS患者，在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件；依折麦布和辛伐他汀联合治疗可改善慢性肾病CKD患者的心血管预后。依折麦布的安全性和耐受性良好，轻度肝功能不全或轻至重度肾功能不全患者均无须调整剂量。
适应症：原发性高胆固醇血症，可单独或与他汀类联合应用；纯合子家族性高胆固醇血症，常与他汀类联合应用；纯合子谷甾醇血症的辅助治疗。
（三）PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂
依洛尤单抗是一种针对PCSK9的人单克隆免疫球蛋白G2（IgG2）。PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与低密度脂蛋白受体（LDLR）结合并使其降解，从而减少LDLR对血清LDL-C的消除。依洛尤单抗与PCSK9结合，抑制循环中的PCSK9与LDLR结合，从而阻止PCSK9介导的LDLR降解，使得LDLR可重新循环至肝细胞表面，导致能够清除血液中低密度脂蛋白的LDLR的数量增加，从而降低LDL-C水平。
依洛尤单抗的安全性和耐受性好，可显著降低平均LDL-C水平达50%-70%，还可降低TG水平26%，升高HDL-C水平9%，降低Lp(a)水平30%左右。
适应症：（1）降低心血管事件的风险：与最大耐受剂量的他汀类联用；在他汀类不耐受或禁忌时单独或与其他降脂疗法联用；对于ASCVD超高危患者，当基线LDL-C较高，预计他汀联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑直接采用他汀联合依洛尤单抗，以保证患者LDL-C早期快速达标
（2）原发性高胆固醇血症（包括杂合子型家族性高胆固醇血症）和混合型血脂异常：在最大耐受剂量他汀无法使LDL-C达标时，与他汀联用；在他汀类不耐受或禁忌时单独或与其他降脂疗法联用
（3）用于成人或12岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）
（四）降脂药物的联合应用
降脂药物的联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少降脂药物的不良反应率。
注：表格中的他汀均指中等强度他汀类药物：阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg，氟伐他汀80mg，洛伐他汀40mg，匹伐他汀1-4mg，普伐他汀40mg，辛伐他汀20-40mg，血脂康1.2g
（1）他汀联合依折麦布
较之于他汀单用，依折麦布与不同种类他汀联用，可使LDL-C进一步下降15%-23%，依折麦布与中高强度他汀类药物联用LDL-C降幅可>50%，且不增加他汀类药物的不良反应。急性冠脉综合征ACS和慢性肾病CKD患者采用他汀联合依折麦布可显著降低心血管事件。
（2）他汀联合依洛尤单抗
在他汀类药物基础上联用依洛尤单抗，可进一步降低LDL-C达59%，可显著降低重大不良心血管事件MACE相对风险15%。两者联用可实现LDL-C快速达标，总体安全及耐受性良好，且心血管获益证据充分。
降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮食等，其中合理膳食对血脂影响较大。要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。
参考文献：
中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023,38(3): 237-271.
