从他汀到PCSK9抑制剂，临床常用降脂药物一文汇总！
降脂治疗的主要目的是降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。除生活方式干预外，药物是降脂治疗的主要手段。在传统的降脂药物如他汀类、贝特类等的基础上，近年来还有许多新的降脂药物问世，为帮助临床医师更全面地了解，本文将临床常用的降脂药物作一汇总，具体如下。
01
主要降胆固醇药物
1
他汀类
代表药物：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。
药理作用：能够抑制胆固醇合成限速酶，即 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A 还原酶，减少胆固醇合成，同时上调细胞表面低密度脂蛋白受体（LDLR），加速血清 LDL 分解代谢。他汀类药物尚可使甘油三酯（TG）水平降低 7%～30%，高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）水平升高 5%～15%。
不良反应：肝功异常（肝酶升高）、新发糖尿病、肌肉并发症（肌痛、横纹肌溶解）等。
用法用量：每天服用一次，晚上睡前服用为佳。不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇强度见表 1。
表 1：他汀类药物降胆固醇强度
注：LDL-C 为低密度脂蛋白胆固醇，阿托伐他汀 80 mg 国人使用经验不足，请谨慎使用。
注意事项：监测不良反应，必要时应停药或换药；具有 「6% 效应」，即药物剂量倍增时，LDL⁃C 进一步降低幅度仅约 6%，所以当血脂未达标时，是调整降脂药物的剂量或种类还是联合应用不同作用机制的降脂药物需要综合考虑；此外还需要关注与其他药物间的相互作用。
2
胆固醇吸收抑制剂
代表药物：依折麦布、海博麦布等。
药理作用：在肠道刷状缘水平通过与尼曼匹克 C1 相互作用从而抑制饮食和胆汁胆固醇在肠道的吸收，而不影响脂溶性营养素的吸收。
不良反应：不良反应轻微，多为一过性。依折麦布主要为头痛、消化道症状，与他汀类联用可发生转氨酶增高和肌痛等。海博麦布主要为乏力。
用法用量：
- 依哲麦布：10 mg/d，一天内任一时间服用。
- 海博麦布：10 mg 或 20 mg，每天 1 次。
注意事项：依折麦布与胆酸螯合剂合用时，应在服用胆酸螯合剂前 2 h 以上或在服用之后 4 小时以上服用本品。不推荐海博麦布与贝特类如非诺贝特联用。
3
前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制剂
代表药物：依洛尤单抗、阿利西尤单抗、英克司兰等。
药理作用：PCSK9 是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与 LDLR 结合并使其降解，从而减少 LDLR 对血清 LDL-C 的清除。通过抑制PCSK9，可阻止 LDLR 降解，促进 LDL⁃C的清除。
不良反应：依洛尤单抗和阿利西尤单抗的主要不良反应为注射部位发痒和流感样症状，英克司兰常见不良反应（> 3%）为注射部位反应、关节痛和支气管炎。
用法用量：
- 阿利西尤单抗：75 或 150 mg，皮下注射，每 2 周一次。
- 依洛尤单抗：140 mg，两周一次，或 420 mg，每月一次，皮下注射。
- 英克司兰：与他汀类药物、或者与他汀类药物及其他降脂疗法联合用药，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药。推荐给药剂量为单次 284 mg 皮下注射，第 3 个月再次注射，然后每 6 个月注射一次。
4
普罗布考
药理作用：通过掺入 LDL 颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使 LDL 易通过非受体途径被清除。
不良反应：常见不良反应为胃肠道反应，也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等，极为少见的严重不良反应为 QT 间期延长。
用法用量：0.5 g/次，2 次/d。
5
胆酸螯合剂
代表药物：考来烯胺、考来替泊、考来维仑等。
药理作用：胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。
不良反应：常见不良反应有胃肠道不适、便秘、影响某些药物的吸收。
用法用量：
-考来烯胺 5 g/次，3 次/d；
-考来替泊 5 g/次，3 次/d；
-考来维仑 1.875 g/次，2 次/d。
6
多廿烷醇
药理作用：多廿烷醇是从甘蔗蜡中提纯的一种含有 8 种高级脂肪伯醇的混合物，适用于原发型 IIa（总胆固醇及 LDL-C 升高）和 IIb（总胆固醇、LDL-C、甘油三酯升高）的高脂血症患者，并具有一定的抗血小板聚集作用。
不良反应：安全和耐受性良好，不良反应少见。
用法用量：起始剂量为 5 mg/d，晚餐时服用，如效果不明显可增加至 10 mg/d（中午、晚上各一次），顽固性患者可能需要的剂量为 20 mg/d（最大剂量）。
02
主要降甘油三酯药物
1
贝特类
代表药物：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐等。
药理作用：通过激活过氧化物酶增殖体激活受体 α（PPARα）和激活酯解酶而降低血清 TG 水平和升高 HDL⁃C 水平。
不良反应：与他汀类类似。
用法用量：
-非诺贝特片 0.1 g/次，3 次/d；
-微粒化非诺贝特 0.2 g/次，1 次/d；
-苯扎贝特 0.2 g/次，3 次/d；
-苯扎贝特缓释片 0.4 g/次，1 次/d；
-吉非贝齐 0.6 g/次，2 次/d。
注意事项：可能加重肌肉毒性。由于吉非贝齐与他汀类联用发生肌病风险相对较高，指南建议避免联用，但国人联用他汀类与非诺贝特的安全性尚可。
2
高纯度 ω⁃3 脂肪酸
代表药物：ω⁃3 脂肪酸乙酯 90 软胶囊，二十碳五烯酸乙酯软胶囊等。
药理作用：通过减少 TG 合成与分泌及 TG 掺入极低密度脂蛋白（VLDL），和增强 TG 从 VLDL 颗粒中清除来降低血清 TG 浓度。
不良反应：ω⁃3 脂肪酸乙酯 90 软胶囊常见消化道症状；二十碳五烯酸乙酯软胶囊常见肌肉骨骼疼痛、外周水肿、便秘、痛风和心房颤动、关节痛和口咽痛。
用法用量：
- ω⁃3 脂肪酸乙酯 90 软胶囊：口服，2 g/次、2 次/日或 4 g/次，1 次/日。
- 二十碳五烯酸乙酯软胶囊：与食物同服，2 g/次、2 次/日。
注意事项：成分来源于鱼油，对鱼类和/或贝类过敏者慎用；心房颤动或心房扑动患者住院风险增加；与出血风险增加相关。
3
烟酸类药物
代表药物：烟酸、阿昔莫司等。
药理作用：抑制脂肪组织中激素敏感酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏和降低 VLDL 分泌。大剂量时具有降低 TC、LDL⁃C 和 TG 以及升高 HDL⁃C 的作用。
不良反应：最常见的不良反应是颜面潮红，其他有皮肤瘙痒、皮疹、肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等。该类药物不良反应多，且未显示有心血管保护作用，已不推荐作为预防 ASCVD 的降 TG 药物。
03
新型降脂药物
除了上述两大类药物外，还有一些尚未在我国上市的新型降脂药物，具体见表 2。
表 2：新型降脂药物
注：ATP 为三磷酸腺苷，Apo 为载脂蛋白，CM 为乳糜微粒，Lp（a）为脂蛋白（a）， HeFH 为杂合子型家族性高胆固醇血症，HoFH 为纯合子型家族性高胆固醇血症，FCS 为家族性乳糜微粒综合征，qw 为每周一次，qd 为每天一次
04
降脂药物联合应用策略
表 3：降脂药物联合应用策略
注：联合策略中的他汀类药物均指中等强度他汀类药物，ω⁃3 脂肪酸均指医用处方级，剂量 4 g/d；IPE 为二十碳五烯酸乙酯；MACE 为主要不良心血管事件。
审核专家
天津市第三中心医院主任药师 温晓娜
专家点评
血脂管理对动脉粥样硬化性心血管疾病的防治至关重要，降脂药物为血脂控制的重要措施，在治疗高脂血症过程中发挥着重要作用。但降脂药物种类繁多且各具特点、作用机制各有不同，如何选择降脂药物以及何时需要联合应用是临床实践中面临的问题。
本文参考我国血脂管理指南对临床常用的降脂药物进行梳理，对各类传统药物和新上市的降脂药物如主要降胆固醇、主要降甘油三酯的代表药物、药理作用、用法用量、注意事项等进行汇总，并利用清晰的列表方式介绍了研发之中或国内未上市的降脂新药，并对降脂药物的联合应用策略进行介绍，有助于临床上对降脂药物的全面了解、正确选择和合理使用，提供了一定的借鉴价值。
策划 | DD517
投稿 | hanxiaodan@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考文献：
[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南 (2023 年)[J]. 中国循环杂志,2023,38(3):237-271.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001.
[2] 各药品说明书.
