2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识（基层版）
通信作者：杨金奎（首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科），Email：jkyang@ccmu.edu.cn
DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2017.12.003
一、背景
最新调查数据显示，我国18岁以上成人2型糖尿病患病率高达10.9%~11.6％[1-2]。2型糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者[3]。血脂异常也是2型糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovascular disease，ASCVD，包括卒中、冠心病及外周动脉疾病）发生率增加的重要危险因素[4-5]。
糖尿病治疗和血管保护行动：百普乐与达美康缓释片对照评估研究（Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MRControlled Evaluation，ADVANCE）研究[6]纳入中国糖尿病受试者3 293例，基线资料显示，发生过大血管事件的比例分别是：心肌梗死6.4%，卒中13.9%[7]。中国大庆糖尿病预防研究的23年后随访发现，ASCVD为糖尿病首要致死原因，其中卒中致死占一半[8]。这些证据表明，卒中是我国成人糖尿病患者ASCVD最常见的临床结局，也是主要的致死、致残原因，应首先引起关注。
多项临床试验表明，他汀类药物通过减少低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。英国心脏保护研究-糖尿病亚组分析（HeartProtection Study-Diabetes Mellitus，HPS-DM）显示[9]，辛伐他汀降低LDL-C可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。控制糖尿病患者心血管风险行动计划（Action to Control Cardiovascular Risk inDiabetes，ACCORD）研究显示[10]，在他汀治疗的基础上使用降低甘油三酯和增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的调脂药，不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险。
我国新时期卫生工作方针强调以基层为重点。糖尿病、血脂异常等慢性病防治关口前移，让基层医师掌握合理用药，将更有利于节省医保费用和社会资源。中国医师协会全科医师分会组织专家结合中国2型糖尿病患者血脂异常特点，制定2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识（基层版），参考2016年中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南[11]、2016年中国成人血脂异常防治指南[12]、2017年美国临床内分泌医师协会制定的2型糖尿病综合管理方案[13]、2015年美国心脏学会与美国糖尿病学会2型糖尿病患者心血管病预防声明[14]等，目的是为基层医师提供方便可行的2型糖尿病患者调脂治疗的参考意见。
二、2型糖尿病患者血脂异常的特点及其与ASCVD之间的关系
2型糖尿病患者的血脂谱以混合型血脂异常多见，常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低，总胆固醇水平和LDL-C正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的低密度脂蛋白胆固醇水平升高[15]。LDL-C是ASCVD最重要的危险因素，在动脉粥样硬化形成过程中扮演重要角色，他汀类药物主要通过有效降低LDL-C发挥防治ASCVD的作用[16]。
三、推荐我国大多数2型糖尿病患者使用中等强度的他汀
对于血脂管理，现有的指南一致强调LDL-C仍然是主要的血脂管理目标，他汀则是一线的降胆固醇药物[11-14,17-18]。
根据危险因素分层进行降脂治疗是当前血脂管理的趋势。因此，糖尿病患者同样需要根据危险分层进行调脂治疗（表1），一般应采取中等强度他汀治疗。
推荐中等强度他汀适用于我国2型糖尿病患者的原因如下[12,14]。
1.中国人血脂特点：
无论是否患有心血管疾病，中国人群的平均LDL-C水平均低于西方，中等强度他汀可使我国大多数血脂异常患者降脂达标：73.6%的中国患者使用中等强度他汀即可达到研究定义的降脂目标（总胆固醇＜3.5 mmol/L），而欧洲患者中这一比例仅为37.2%[12]。
2. 他汀类药物的安全性：
目前中国人群缺乏高剂量他汀使用的循证医学证据。中国血脂异常调查研究（DYSIS-CHINA）显示[19]，中国患者所用他汀类药物的剂量多相当于辛伐他汀的20~40 mg。最直接的原因是临床医师综合考虑药物的疗效与安全性。另外，中国人群对高剂量他汀的耐受性差。心脏保护研究2——治疗高密度脂蛋白以降低血管事件发生率（HeartProtection Study 2：Treatmentof HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events，HPS2-THRIVE）发现，中国患者应用高剂量他汀时肝酶升高和肌痛发生率都明显高于欧洲患者[20]。因此，在血脂异常防治专家建议中不推荐高剂量他汀治疗[21]。
3. 他汀类药物的成本效益：
医师应从药物疗效、安全性、医疗保险覆盖和费用等因素综合考虑，提高中国患者他汀类药物的使用率和依从性。在4S研究中，应用辛伐他汀使糖尿病患者的冠心病事件减少了55%。HPS研究证实，每日辛伐他汀40 mg使糖尿病患者5年发生主要冠状动脉事件的风险下降26%，卒中发生风险降低24%，血运重建发生风险降低17%[22]。SILHOUETTE结果显示，40 mg辛伐他汀可使2型糖尿病患者的LDL-C降低40%~50%，甘油三酯降低30%，HDL-C升高5%~9%[23]。基于以上研究，辛伐他汀是目前唯一列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）的甲类药物。列入国家基本医保目录的乙类他汀类药物包括：阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀和瑞舒伐他汀。中国急性冠脉综合征患者强化降脂干预研究（China intensive lipid lowering with statins in acute coronary syndrome，CHILLAS）研究显示，他汀类剂量翻倍无更多获益[24]。
中等强度的他汀用药剂量：每日辛伐他汀20~40 mg；阿托伐他汀10~20 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40~80mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；瑞舒伐他汀10 mg。
高强度他汀用药剂量：阿托伐他汀40~80 mg、瑞舒伐他汀20~40 mg。
四、基层医师2型糖尿病血脂管理建议（图1）
1. 2型糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C），并应积极改善生活方式。
2. 2型糖尿病患者甘油三酯增高或HDL-C降低应首选生活方式干预。甘油三酯≥5.7 mmol/L的患者，首选贝特类药物治疗以减少胰腺炎的风险[11]。
3.推荐降低LDL-C作为血脂管理首要目标，临床首选他汀类调脂药物。
4.年龄40～75岁的2型糖尿病患者，伴有ASCVD发生的危险因素，在生活方式干预基础上常规应用中等强度他汀治疗，LDL-C目标值<1.8 mmol / L
（ASCVD发生的危险因素包括早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、LDL-C≥2.6 mmol/L或肥胖）。
5.年龄40～75岁的2型糖尿病患者，不伴有ASCVD发生的危险因素，在生活方式干预基础上建议应用中等强度他汀治疗。LDL-C目标值<2.6 mmol / L。
6.上述人群即使LDL-C已达标，也应使用中等强度他汀治疗。
7.不伴有ASCVD发生的危险因素、年龄<40岁的糖尿病患者，不推荐他汀类药物治疗。
8.如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。
9.初次使用他汀的患者注意在1~3个月内监测肝酶和肌酶。
10.一般不建议他汀类与贝特类、烟酸类药物联合应用。
11.孕妇禁用他汀类药物。
五、基层2型糖尿病患者的血脂管理需要考虑会诊或转诊的情况
1.有明确ASCVD病史（参考会诊意见，使用高强度他汀，但不建议常规用于我国ASCVD患者）。
2.年龄40～75岁，伴有ASCVD发生的危险因素，中等强度他汀治疗未达到LDL-C目标值<1.8 mmol / L（参考会诊意见，使用高强度他汀，但不建议常规用于我国ASCVD患者）。
3.年龄<40岁且伴有ASCVD发生的危险因素；年龄>75岁；合并3期以上慢性肾脏病（参考会诊意见，权衡他汀类药物使用的利弊）[14]。
4.近期发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者（参考会诊意见，使用高强度他汀或联合应用中等强度他汀与依折麦布）。
5.经过3个月以上的调脂治疗，无法达到降脂目标，或对他汀类或贝特类药物无法耐受（参考会诊意见，使用其他种类的调脂药物：如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等）。
六、结语
糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括总胆固醇、甘油三酯、LDL-C及HDL-C）。接受调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。合理的饮食结构、健康的生活方式是糖尿病患者维持适宜血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施。在进行调脂药物治疗时，应将降低LDL-C作为首要的目标，HDL-C是次要目标。
建议根据患者心血管疾病的危险分层及个体特点，充分评估调脂治疗利弊，合理地选择调脂药物，以达到改善生活质量、减少心血管事件和降低病死率的目的。他汀类药物是首选调脂药物。他汀可以降低糖尿病患者并发ASCVD的病死率，并减少心脑血管事件的发生。推荐中等强度他汀类药物治疗。
一般不建议他汀类药物和贝特类药物间的常规联合治疗，采用药物控制高甘油三酯血症的主要目的是减少胰腺炎发生的风险。
参与本共识讨论的
专家名单
（按姓氏拼音顺序排列）
常淑玲（北京医师协会全科医师分会），
陈学和（北京市顺义区医院），丁静（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心），杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心），方力争（浙江大学邵逸夫医院），冯玫（山西大医院），刘杰（北京大学人民医院），马力（首都医科大学附属北京天坛医院），马立萍（首都医科大学附属北京安贞医院），马秀华（北京市大兴区医院），梅雪（首都医科大学附属北京朝阳医院），韩磊（北京市大兴区医院），李国新（宁夏自治区银川市溯方路社区卫生服务中心），李建华（北京朝阳区三里屯社区卫生中心），李敏（首都医科大学附属北京友谊医院），李月（航天中心医院），刘德平（北京医院），路孝琴（首都医科大学全科医学与继续教育学院），施榕（上海中医药大学），孙卫莉（北京市陶然亭社区卫生服务中心），王杰萍（首都医科大学附属复兴医院），王志香（内蒙古包钢医院），魏杨（北京世纪坛医院社区医疗中心），魏学娟（北京市方庄社区卫生服务中心），吴浩（北京市方庄社区卫生服务中心），严春泽（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心），杨爱君（首都医科大学附属北京安贞医院），杨金奎（首都医科大学附属北京同仁医院），张丹霞（中山大学附属第八医院全科医学中心），郑颖（北京市西城区广外社区卫生服务中心）。
学术秘书：刘畅、刘颖
文献备索
作者投稿及专家审稿请登录中华糖尿病杂志官方网站：zhtnbzz.yiigle.com
