7大他汀类药物有何区别？

如何选择用药：

哪些情况需要应用他汀类药物，用何种强度的他汀？旧版指南多根据LDL目标值进行评估计算；参考新版指南，大致归纳总结出有以下几点：

1、积极的生活方式干预可以减少所有年龄段动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险;

2、在临床ASCVD患者中，尽可能使用最大耐受他汀类药物将LDL-C降低幅度≥50%;

3、严重的原发性高胆固醇血症患者【LDL-C≥190mg/dl（≥4.9mmol/l）】，直接开始高强度他汀类药物治疗;

4、40-75岁糖尿病且【LDL-C≥70mg/dl（≥1.8mmol/l）】患者，直接开始中等强度他汀类药物治疗;

危险因素：血脂异常LDL-C大于130mg/dl或HDL小于40mg/dl，糖尿病，高血压，吸烟，代谢综合症，年龄，性别，种族等。

用法用量及注意事项：

参考用药指南和说明书内容，儿童用药参考数据有限，不良反应考察不充分；谨慎选择！

对于服药时间选择，虽然肝脏每天24h都在合成胆固醇，但其合成的高峰时段为0:00-3:00。

氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀：由于其半衰期＜3h，主要是通过抑制胆固醇高峰时间的合成发挥降血脂作用，须睡前服用；

洛伐他汀：由于食物可促进其吸收。若空腹服用，吸收总量降低30%，须晚餐时服用；

匹伐他汀：其半衰期约11h，可能与部分药物存在肠肝循环有关，一般晚饭后服用；

瑞舒伐他汀、阿托伐他汀：二者半衰期＞13h，24h均能抑制胆固醇合成，所以可在每天任意时间段服用。另氟伐他汀缓释片也可在每天任意时间段服用。

《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）》明确列出了启动他汀治疗的推荐意见：

1.血脂异常明显受饮食及其他生活方式影响，治疗性的生活方式改变是血脂异常干预的基础措施。无论是否接受药物干预，均须积极改善生活方式。良好的生活方式包括坚持健康饮食、规律运动、远离烟草，限酒和保持理想体重。生活方式干预是一种最佳成本/效益比和风险/获益比的治疗措施。

2.对于未确诊动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的人群（除外LDL-C水平≥4.9mmol/L者），可根据心血管病危险等级确定其LDL-C目标值。经过积极的治疗性生活方式改变，LDL-C值仍不达标，可考虑启动他汀类药物治疗。

3.确诊ASCVD的患者可进一步分为极高危组和超高危组。

（1）对于极高危患者，要求LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl），可在生活方式改变的基础上启动他汀类药物治疗，如果他汀类药物治疗后LDL-C仍≥1.8mmol/L（70mg/dl），建议联用依折麦布，如仍不达标，可考虑加用PCSK9抑制剂。对于采用联合治疗仍不能达标的患者，要求LDL-C较基线值降低≥50%。

（2）对于超高危患者，要求LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dl），可在生活方式改变的基础上启动他汀类药物治疗，对于LDL-C基线值较高的患者可直接启动他汀类药物与依折麦布联合治疗；如果使用他汀类药物联合依折麦布治疗LDL-C仍≥1.4mmol/L（55mg/dl），建议加用PCSK9抑制剂。如果预估他汀类药物加用依折麦布不能使患者LDL-C达标，也可直接启动他汀类药物与PCSK9抑制剂联合治疗。对于采用联合治疗仍不能达标的患者要求LDL-C较基线值降低≥50%。

4.对于LDL-C水平≥4.9mmol/L（190mg/dl）无ASCVD的严重高胆固醇血症，可直接启动他汀类药物治疗，如果LDL-C仍≥2.6mmol/L（≥100 mg/dl），可联合依折麦布，如LDL-C仍不达标，可联合PCSK9抑制剂。

5.当血清TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）时，应积极改善生活方式并评估患者心血管病风险等级，首选他汀类药物使患者LDL-C达标。如果LDL-C已经达标，TG水平仍轻、中度升高[2.3~5.6mmol/L（200~500 mg/dl）]，可在他汀类药物基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物等，使患者非HDL-C达标。

6.TG水平严重升高的患者，即空腹TG≥5.6mmol/L（500mg/dl），为降低急性胰腺炎风险，应把TG作为主要干预目标，可首选贝特类药物。当TG降低至<5.6mmol/L以后，如患者心血管病危险分层为中危以上，可考虑加用他汀类药物，此时他汀类药物的初始剂量应减半，1~3个月后复查血脂水平、肝酶和肌酸激酶，并根据治疗反应调整治疗方案。

7.如患者不能够耐受任何种类和剂量的他汀类药物，可考虑应用依折麦布，必要时可联合应用PCSK9抑制剂。

8.对于HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）者，主张戒烟、减轻体重和增加运动，不建议通过药物治疗升高HDL-C。