药店专业销售解决方案：7种他汀类药物的区别

现代生活水平提高，各种饮食种类繁多，由于饮食结构不合理而导致的疾病也多了起来，只要一查体，或多或少的都有些三高。所谓三高就是指高脂血症，也是血脂异常的俗称。

高脂血症是指血清中总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ch）、三酰甘油（TG）升高，或同时存在高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）的降低。

调节血脂的药物的作用是使TC、LDL-ch、TG水平降低，同时轻度升高HDL-ch。

他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂的简称，属于调节血脂药，其作用是影响胆固醇的合成。

临床常用的他汀类药物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、和匹伐他汀。

由于每种他汀类药物的结构不同，其理化性质也各有特点，所以在药理作用、适应证、用法用量、不良反应等方面各有差异。

下面就对常用的7种他汀类药物进行一一解析。

化学结构的不同

1、洛伐他汀化学结构式

他汀类降脂药物，能稳定和逆转动脉粥样硬化斑块，显著降低心血管死亡风险。常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，他们之间有什么区别？

1、服药时间的区别

第一，服药时间与半衰期长短有关

肝脏24小时都在合成胆固醇，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的半衰期较长，与其强大的降胆固醇作用有关，可任一时间服用。

由于胆固醇的合成在午夜到凌晨2点间达最高峰，辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀的半衰期较短，应该在睡前服用。

第二，服药时间与食物影响有关

食物可促进洛伐他汀的吸收。若空腹服用，洛伐他汀的吸收降低30%，洛伐他汀应晚餐时服用。

2、相互作用的区别

第一，所有他汀类药物

他汀类药物均通过有机阴离子转运体OATP1B1来转运至肝细胞中发挥疗效。环孢素对OATP1B1有抑制作用，可增加他汀类的血药浓度，存在严重的相互作用。

第二，洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀

主要通过CYP3A4代谢，与胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓、伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素、环孢素等CYP3A4抑制剂合用，应格外慎重！

第三，氟伐他汀

主要通过CYP2C9代谢，与氟康唑等CYP2C9抑制剂合用应慎重。

第四，匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀

匹伐他汀主要通过葡萄糖酸化代谢，普伐他汀、瑞舒伐他汀的代谢不显著，相互作用较少。

3、降脂强度的区别

第一，不同种类的他汀的降胆固醇幅度有较大差别。

第二，同一种他汀剂量倍增时，降低胆固醇幅度仅增加6％。

FDA提醒：对于服用辛伐他汀40mg不能充分降低LDL-C的患者，应该选择另一种降胆固醇疗法。

4、不良反应的区别

第一，他汀类药物都有肝毒性

他汀类药物的肝毒性主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5~3%。当转氨酶升高正常值3倍以上时，应减少剂量或停药。

第二，他汀类药物都有肌毒性

当患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。

有报道，对于维生素D缺乏的患者使用维生素D治疗时，他汀类药物诱发的肌痛发生率减少，对他汀类的耐受性增加。可能与维生素D缺乏与肌病、胰岛素抵抗增加有关。

第三，他汀类的不良反应有差异

当使用某一种他汀出现不良反应时，在医生指导下可以试用另一种他汀类药物。

2、辛伐他汀化学结构式

3、普伐他汀化学结构式

4、氟伐他汀化学结构式

5、阿托伐他汀化学结构式

6、瑞舒伐他汀化学结构式

7、匹伐他汀化学结构式

药理作用

洛伐他汀和辛伐他汀的结构是内酯环3型，亲脂性较强，口服吸收率低，须在肝脏中水解成为开环羟基酸型才能发挥药理作用。受食物影响，与食物同服可增加吸收。

普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀的结构是开环羟基酸型，水溶性较强，而且氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀兼具脂溶性和水溶性，具有较高的吸收率，一般不受食物影响。

他汀类药物口服后，在体内被水解成β羟基酸代谢物而发挥作用，抑制羟甲基戊二酰辅酶还原酶。该还原酶可催化羟甲基戊二酰辅酶传转化为甲基戊酸（为胆固醇的前体物），从而使内源性胆固醇合成减少。

胆固醇合成的减少可触发肝脏代偿性地增加LDL的摄取，使血脂下降，降低血浆TC、LDL的水平，同时也能降低TG的水平，增加HDL。

根据世界卫生组织（WHO）的数据，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球死亡的主要原因。他汀类药物治疗可降低患有 ASCVD 或高风险患者主要的心血管不良事件发生率。

但他汀类药物具有横纹肌溶解症、肝毒性等罕见副作用，并与糖尿病和出血性卒中的发病率增加有关。对他汀类药物不耐受的证据是观察性研究，而不是从随机临床试验的主要不良事件。然而，有些文献中介绍了他汀类药物不耐受是常见问题，甚至弊大于利，那事实真的是这样吗？

柳叶刀的一篇文章 Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy[1]，客观分析了他汀类药物的疗效和安全性问题。

1. 他汀类药物治疗可降低 ASCVD 患者或有风险的患者的主要不良心血管事件（心肌梗死，中风和死亡）和全因死亡率

在 27 项随机试验和 174,000 名参与者的荟萃分析中[2]，对于使用他汀类药物治疗， LDL-C 每降低 40 mg/dL，主要不良心血管事件的相对风险降低约 20%~25%，全因死亡率减少 10%。全因死亡率的降低主要是由于冠状动脉疾病（相对减少 20%）和其他心脏原因（相对减少 10%）造成的死亡人数减少所致。

2. 他汀类药物治疗与肌肉损伤的风险相关，在大多数情况下可逆

他汀类药物治疗肌肉损伤的绝对风险（定义为同时出现肌酸激酶水平升高和肌肉症状）略有增加，估计每年每 10,000 名患者中会有一例。横纹肌溶解的风险更小，每年 100,000 例患者约 2~3 例。他汀类药物诱导的肌肉损伤病例在停用他汀类药物后肌肉疼痛完全缓解，无死亡，只有 13% 需要横纹肌溶解患者住院治疗[3]。

3. 他汀类药物治疗与罕见的肝毒性事件有关，在大多数情况下可逆

在 3% 的他汀类药物治疗患者中可见轻度无症状的转氨酶升高，而药物诱导的肝损伤的总体风险（不清楚是否因果）估计为每年 1/100,000，急性肝衰竭的风险为每年 1/1,000,000。在 22 例患有他汀类肝损伤的患者中，9 例住院，4 例发生肝功能衰竭，4 例发生慢性肝损伤（其中 3 例为肝损伤自身免疫表型），1 例死亡[4]。

4. 他汀类药物治疗可能导致新发糖尿病，但即使在糖尿病的情况下, 主要不良心血管事件的风险仍然较低

他汀类药物以剂量依赖性方式增加 2 型糖尿病的风险，患有糖尿病预先存在的危险因素的患者的糖尿病风险较高，如肥胖，前期糖尿病和代谢综合征的特征[5]。在 JUPITER（Crestor 20 mg 与安慰剂对照预防心血管事件）中，他汀类药物治疗将糖尿病诊断的平均时间加快了 5.4 周。与他汀类药物（并保持他汀类药物治疗）相比，发生糖尿病的患者与并没有服用他汀类药物发生糖尿病相比，主要心血管事件相对风险降低约 45%。

5. 他汀类药物治疗与出血性卒中风险增加有关，但降低卒中的总体风险，并不会增加卒中患者的死亡率

他汀类药物增加出血性中风的风险，每年 10,000 例患者的绝对风险超过一至二次出血性卒中。与糖尿病相似，出血性卒中的发病率增加。他汀类药物治疗不会增加卒中患者的死亡率。他汀类药物治疗降低了首次或复发性卒中的总体风险，尽管出血性卒中发生率小幅上升，卒中风险降低的净收益仍然存在[6]。

小结：客观地说，他汀类药物的治疗减少心血管事件的益处超过了不良事件的风险，这些不良事件的风险绝大多数是可逆的。然而，每个患者都应该根据他/她的个人价值观、经济状况和健康状况来衡量风险/收益比。启动他汀类药物治疗应是临床医师和患者之间的共同决策。临床医生应为患有 ASCVD 或有风险的患者提供他汀类药物治疗，并客观地与他们分享安全性和有效性数据。

对于他汀类的副作用的处理，有如下建议[7]。

1. 肌肉疼痛和损伤

仅有血CK升高而不伴肌痛或肌无力等其他肌损伤证据的并非他汀所致及损伤，而出现肌无力或肌痛时，即便 CK 正常也提示他汀诱发了肌损伤。如果发生或高度怀疑肌炎或发生横纹肌溶解，应立即停用他汀。其它情况应根据疼痛、CK 及服药情况来慎重考虑是否减少剂量或暂时停药。

2. 肝损伤

他汀治疗前后应检测肝酶，若正常应 4~8 周复查肝功能，可逐步调整为 6~12 个月复查一次。

出现轻度的肝酶升高，小于正常值上限 3 倍，患者可继续服用他汀，部分患者升高的 ALT 可能会自行下降。若出现 AST 或 ALT 超过 3 倍正常上限值，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。

3. 新发糖尿病

使用他汀后，患者新发糖尿病，对于需要他汀治疗的非老年人群来说，无需更改他汀的治疗方案。但对于老年人群来说，需要监测血糖的变化，若他汀对血糖不利影响较大，可考虑调整他汀的治疗方案。

4. 认知功能障碍和神经系统损害

他汀与认知功能障碍和神经系统损害之间的因果关系并不十分确定，对于个别患者来说，若能确定认知功能障碍或神经系统损害没有其他原因，在仔细考虑获益风险比之后，决定是否停用他汀。

他汀类降脂药物，能稳定和逆转动脉粥样硬化斑块，显著降低心血管死亡风险。常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，他们之间有什么区别？

1、服药时间的区别

第一，服药时间与半衰期长短有关

肝脏24小时都在合成胆固醇，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的半衰期较长，与其强大的降胆固醇作用有关，可任一时间服用。

由于胆固醇的合成在午夜到凌晨2点间达最高峰，辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀的半衰期较短，应该在睡前服用。

第二，服药时间与食物影响有关

食物可促进洛伐他汀的吸收。若空腹服用，洛伐他汀的吸收降低30%，洛伐他汀应晚餐时服用。

2、相互作用的区别

第一，所有他汀类药物

他汀类药物均通过有机阴离子转运体OATP1B1来转运至肝细胞中发挥疗效。环孢素对OATP1B1有抑制作用，可增加他汀类的血药浓度，存在严重的相互作用。

第二，洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀

主要通过CYP3A4代谢，与胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓、伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素、环孢素等CYP3A4抑制剂合用，应格外慎重！

第三，氟伐他汀

主要通过CYP2C9代谢，与氟康唑等CYP2C9抑制剂合用应慎重。

第四，匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀

匹伐他汀主要通过葡萄糖酸化代谢，普伐他汀、瑞舒伐他汀的代谢不显著，相互作用较少。

3、降脂强度的区别

第一，不同种类的他汀的降胆固醇幅度有较大差别。

第二，同一种他汀剂量倍增时，降低胆固醇幅度仅增加6％。

FDA提醒：对于服用辛伐他汀40mg不能充分降低LDL-C的患者，应该选择另一种降胆固醇疗法。

4、不良反应的区别

第一，他汀类药物都有肝毒性

他汀类药物的肝毒性主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5~3%。当转氨酶升高正常值3倍以上时，应减少剂量或停药。

第二，他汀类药物都有肌毒性

当患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。

有报道，对于维生素D缺乏的患者使用维生素D治疗时，他汀类药物诱发的肌痛发生率减少，对他汀类的耐受性增加。可能与维生素D缺乏与肌病、胰岛素抵抗增加有关。

第三，他汀类的不良反应有差异

当使用某一种他汀出现不良反应时，在医生指导下可以试用另一种他汀类药物。

适应证的不同

①、洛伐他汀和辛伐他汀用于原发性高胆固醇血症，也用于合并有高胆固醇血症和高甘油三酯血症，而以高胆固醇血症为主的患者。

②、普伐他汀降低胆固醇的作用较明显，但对甘油三酯基本没有降低作用。

③、氟伐他汀具有直接抑制动脉平滑肌细胞增殖，延缓内膜增厚的功能。用于饮食控制无效的高胆固醇血症。

④、阿托伐他汀用于原发性高胆固醇血症、混合型高脂血症或饮食控制无效杂合子家族型高胆固醇血症患者。

⑤、瑞舒伐他汀用于高脂血症和高胆固醇血症。

⑥、匹伐他汀用于高胆固醇血症，家族性高胆固醇血症。

他汀类降脂药物，能稳定和逆转动脉粥样硬化斑块，显著降低心血管死亡风险。常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，他们之间有什么区别？

1、服药时间的区别

第一，服药时间与半衰期长短有关

肝脏24小时都在合成胆固醇，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的半衰期较长，与其强大的降胆固醇作用有关，可任一时间服用。

由于胆固醇的合成在午夜到凌晨2点间达最高峰，辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀的半衰期较短，应该在睡前服用。

第二，服药时间与食物影响有关

食物可促进洛伐他汀的吸收。若空腹服用，洛伐他汀的吸收降低30%，洛伐他汀应晚餐时服用。

2、相互作用的区别

第一，所有他汀类药物

他汀类药物均通过有机阴离子转运体OATP1B1来转运至肝细胞中发挥疗效。环孢素对OATP1B1有抑制作用，可增加他汀类的血药浓度，存在严重的相互作用。

第二，洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀

主要通过CYP3A4代谢，与胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓、伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素、环孢素等CYP3A4抑制剂合用，应格外慎重！

第三，氟伐他汀

主要通过CYP2C9代谢，与氟康唑等CYP2C9抑制剂合用应慎重。

第四，匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀

匹伐他汀主要通过葡萄糖酸化代谢，普伐他汀、瑞舒伐他汀的代谢不显著，相互作用较少。

3、降脂强度的区别

第一，不同种类的他汀的降胆固醇幅度有较大差别。

第二，同一种他汀剂量倍增时，降低胆固醇幅度仅增加6％。

FDA提醒：对于服用辛伐他汀40mg不能充分降低LDL-C的患者，应该选择另一种降胆固醇疗法。

4、不良反应的区别

第一，他汀类药物都有肝毒性

他汀类药物的肝毒性主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5~3%。当转氨酶升高正常值3倍以上时，应减少剂量或停药。

第二，他汀类药物都有肌毒性

当患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。

有报道，对于维生素D缺乏的患者使用维生素D治疗时，他汀类药物诱发的肌痛发生率减少，对他汀类的耐受性增加。可能与维生素D缺乏与肌病、胰岛素抵抗增加有关。

第三，他汀类的不良反应有差异

当使用某一种他汀出现不良反应时，在医生指导下可以试用另一种他汀类药物。

用法和用量的不同

1、用法

肝脏合成脂肪的时间多在夜间进行，药物的血浆峰浓度与达峰时间与脂肪合成峰时间同步，有助于提高疗效。

洛伐他汀、辛伐他汀的血浆峰浓度出现于服后1～ 4小时，其t1/2短，约为1～4小时，两者又属于亲脂性内酯环型结构，食物可提高药物的生物利用度，因此服用时间为晚餐时最佳。

普伐他汀的t1/2约为1.5～2小时，氟伐他汀的t1/2 约为0.5～1.2小时，匹伐他汀的t1/2约为4小时，三者兼具脂溶性和水溶性，口服不受食物影响，因此三者的服用时间为睡前服用。

阿托伐他汀与瑞舒伐他汀的t1/2约为20小时，两者的吸收也不受食物影响，因此服用不受时间和食物限制，一日内任何时间服用均可。

药物的结构和药物在体内的t1/2，以及食物的影响，决定了药物的最佳适宜服用时间。

这也是7种他汀类药物体现在说明书中所述晚餐服用、睡前服用以及不限时间服用的原因。

2、用量

洛伐他汀剂量一日1次20mg。

辛伐他汀剂量一日1次10mg。

普伐他汀剂量一日1次10～20mg。

氟伐他汀剂量一日1次20mg。

阿托伐他汀剂量一日1次10mg。

瑞舒伐他汀剂量一日1次5～40mg，开始治疗时应从10mg开始，需要时增至20～40mg，不宜开始时直接用40mg。

匹伐他汀剂量一日1～2mg。

他汀类药物剂量与强度

在有效剂量（10～40mg）时，辛伐他汀使LDL降低为30%～40%，普伐他汀为20%～30%，阿托伐他汀为40%～50%，瑞舒伐他汀为55%～65%。而匹伐他汀1mg即可使LDL降低30%。

联合用药

在选用药物调节血脂时，为纠正高TG和低LDL-ch水平使血脂谱全面达标或进一步降低LDL- ch水平，可以使用他汀类药物与贝丁酸类、烟酸类、不饱和脂肪酸等全面调节血脂或加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布等强化降低LDL-ch水平。

他汀类降脂药物，能稳定和逆转动脉粥样硬化斑块，显著降低心血管死亡风险。常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，他们之间有什么区别？

1、服药时间的区别

第一，服药时间与半衰期长短有关

肝脏24小时都在合成胆固醇，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的半衰期较长，与其强大的降胆固醇作用有关，可任一时间服用。

由于胆固醇的合成在午夜到凌晨2点间达最高峰，辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀的半衰期较短，应该在睡前服用。

第二，服药时间与食物影响有关

食物可促进洛伐他汀的吸收。若空腹服用，洛伐他汀的吸收降低30%，洛伐他汀应晚餐时服用。

2、相互作用的区别

第一，所有他汀类药物

他汀类药物均通过有机阴离子转运体OATP1B1来转运至肝细胞中发挥疗效。环孢素对OATP1B1有抑制作用，可增加他汀类的血药浓度，存在严重的相互作用。

第二，洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀

主要通过CYP3A4代谢，与胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓、伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素、环孢素等CYP3A4抑制剂合用，应格外慎重！

第三，氟伐他汀

主要通过CYP2C9代谢，与氟康唑等CYP2C9抑制剂合用应慎重。

第四，匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀

匹伐他汀主要通过葡萄糖酸化代谢，普伐他汀、瑞舒伐他汀的代谢不显著，相互作用较少。

3、降脂强度的区别

第一，不同种类的他汀的降胆固醇幅度有较大差别。

第二，同一种他汀剂量倍增时，降低胆固醇幅度仅增加6％。

FDA提醒：对于服用辛伐他汀40mg不能充分降低LDL-C的患者，应该选择另一种降胆固醇疗法。

4、不良反应的区别

第一，他汀类药物都有肝毒性

他汀类药物的肝毒性主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5~3%。当转氨酶升高正常值3倍以上时，应减少剂量或停药。

第二，他汀类药物都有肌毒性

当患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。

有报道，对于维生素D缺乏的患者使用维生素D治疗时，他汀类药物诱发的肌痛发生率减少，对他汀类的耐受性增加。可能与维生素D缺乏与肌病、胰岛素抵抗增加有关。

第三，他汀类的不良反应有差异

当使用某一种他汀出现不良反应时，在医生指导下可以试用另一种他汀类药物。

用药提示

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀口服后主要经肝脏代谢和消除，因此肝病史患者应慎用。而轻、中度肾功能不全者无须调整剂量。

氟伐他汀是他汀类药中唯一主要经CYP2C9代谢的药物。普伐他汀不经肝细胞酶（CYP3A4）代谢，经双通道清除，对于肝肾功能不全者可以代偿改变代谢途径而清除，因此适用于肝或肾功能不全者。

瑞舒伐他汀经肝肾代谢，适用于轻度肝肾功能不全者。

匹伐他汀经肝脏代谢，肝功能异常者慎用。

血脂异常的治疗应该以改变生活方式为基础，合理饮食以及适当运动，只有当生活方式改变无效时，才考虑药物治疗，在药物治疗的同时更应坚持控制饮食。

（以上内容仅供药学专业人士参考）

来源：药店经理人

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