正确使用他汀类降脂药

正确使用他汀类降脂药

心血管病关键在于预防和疾病的管理，重要性无论怎么都不为过，血胆固醇每升高1%，冠心病事件发生的危险性升高2%。由于城镇化和老龄化等因素，我国居民的生活方式明显变化，1989年时，我国男性居民食用胆固醇仅为100mg/d，至2009年时已逼近300mg/d；在1978年至1992年的15年间，北京居民红肉、鸡蛋和牛奶的消耗量增加了5倍。同期，体力活动也明显下降，10年间，我国男性总体力活动量减少了27.8%，女性减少36.9%。这些因素的变化，加速了我国心血管危险因素的流行，也推高了我国心血管病的发病率。

我国公众对高血脂的认识存在以下误区：64%的人认为高血脂应该有症状；近90%的人不知道每日应该摄入的标准胆固醇量；48%的人认为肥胖与高血脂最密切；仅20%的人知道血脂成分中危害最大的是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。他汀通过降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可以显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件，是ASCVD治疗的基石。

公众对高血脂认识的九大误区

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误区一：高血脂的人有症状

在通常情况下，高血脂的人没有明显症状和异常体征。诊断高血脂主要通过血液生化检验。仅少数有家族性高胆固醇血症的患者可见到皮肤黄色素瘤。

误区二：甘油三酯高危害最大

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与动脉粥样硬化的关系最密切，危害最大。临床上常用血脂检查指标有4项，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。这4种指标中，低密度脂蛋白胆固醇最重要，因为它可以渗入动脉血管壁中，开启动脉粥样硬化过程，进而引发心脑等重要器官多种血管疾病，因此，低密度脂蛋白胆固醇又称坏胆固醇。

误区三：血脂有点高，没有什么关系

高血脂与冠心病和卒中都有关系。近年来，缺血性卒中和外周动脉粥样硬化与冠心病统称为动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD），胆固醇升高，尤其坏胆固醇升高与ASCVD关系最密切。全球进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究，结果明确表明，胆固醇降低1%，冠心病事件发生的危险性可降低2%。

误区四：不了解食品中的成分

两年前美国营养新指南基于缺乏证据，取消了每日摄入300mg的上限。一时间出现了许多混淆信息，如胆固醇升高无害有益；放开吃肉活的长，吃主食的寿命短等。美国指南取消300mg上限不无道理，否则一个蛋黄的胆固醇含量就大约300mg，我有很多年不吃蛋黄。但并非说可以放开吃食物中胆固醇来源的饱和脂肪酸。并且据此散布动脉粥样硬化起源的胆固醇学说过时了，甚至有的放过支架，做过搭桥的患者把降胆固醇的他汀类药物也停了。上屇美国心脏病学学会主席在学术年会开幕后的次日凌晨发生小面积下壁心肌梗死，及时做了支架。但他平时饮食十分注意，也坚持用他汀，因此这个情节被误传为胆固醇无害，降胆固醇无效无益无必要。实际这位患者有显著的冠心病家族遗传背景，其前两代（祖父和父亲）均在50岁前患过心肌梗死，他才意识到控制胆固醇的必要。加上近来关于他汀加速衰老的红色警报，一些需用他汀的患者也不敢坚持用药了。

误区五：高血脂只有胖人才会得

实际上，高血脂并不是胖人的专利，很多体形苗条的人也会得。膳食中的脂质对体内脂蛋白水平具有重要影响作用。在摄入大量饱和脂肪酸及胆固醇的人群中，其血胆固醇水平比摄入量较低者高出10%～25%。

误区六：血脂高，才需服降脂药物

有些人即使血化验单上显示血脂不高，也需要服用他汀类降脂药物，比如存在动脉粥样硬化性疾病(包括冠心病、卒中)或糖尿病的患者。这些患者的坏胆固醇需降至比化验单上标识的参考范围低很多。

误区七：血脂正常了，就不需要服药了

一般说来，如果患者的胆固醇水平是靠药物改善而其他方面(例如，饮食、运动和吸烟习惯等)没有改变，在停用药物后不久，患者的血脂数值会很快回到以前水平。对这些患者，药物仅是简单控制问题，而不是治愈高血脂。

生活方式改变对所有脂质参数有很好效果，降低LDL-C(坏胆固醇)和甘油三酯，升高HDL(好胆固醇)。如果这些数值达到医生认为的目标值，此时要根据患者总体健康、年龄和其它危险因素，特别是一般生活方式和饮食来全面考虑——调脂药物是否需要调整。

在一些一级预防的患者，如能认真改变不健康生活方式，并获得实效，包括体重控制，血压、血糖和血脂正常了，有可能不再需持续服用降脂药物。但二级预防（已患有冠心病、卒中或外周动脉粥样硬化）的患者防疾病复发或加重，大多应坚持服中小剂量他汀，把坏胆固醇降至1.8mmol/L以下。当然，这些患者应同时改变不健康生活方式。

误区八：鱼油可以用来降血脂

鱼油可适度降甘油三酯，没有降胆固醇的作用，也没有减少心脑血管事件发生率的证据。研究发现，他汀类药物是抑制胆固醇合成最强的药物，能够阻断胆固醇合成，显著降低冠心病或卒中的风险。

误区九：他汀类药物最大的不良反应是肝脏损伤

他汀可安全用于绝大多数患者。他汀所致副作用明显与剂量相关。鼓吹用高强度最大剂量他汀或在急性心肌梗死或支架术后患者突击使用高强度最大剂量他汀不适用中国患者，一无必要，二不安全，三浪费医疗资源。他汀很少导致肝脏疾病。在部分患者中，他汀可导致转氨酶水平一过性轻度增高，这并非肝毒性表现，一般停药后就可恢复。中小剂量他汀对绝大多数患者安全，不伤肝，有益于慢性肾病患者预防动脉粥样硬化性心血管疾病，有益无害（不伤肾）。应注意的是，罕见情况下，他汀可致肌肉组织损伤，其特征为肌肉疼痛，无力和肌酸肌酶升高。

临床应用他汀常见问题的解答

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为什么说他汀是最重要的降胆固醇药物？

目前我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂。其中他汀类药物具有最充分的随机临床研究证据，可以显著改善患者预后。

研究显示，LDL-C降低1 mmol/L，第1年内心梗、脑梗与心血管死亡风险降低约10%，2年后降低约16%，3年后降低约20%，此后治疗每延长1年，这些严重事件风险进一步降低1.5%，治疗5年后风险降低20%～25%。

贝特类与烟酸类药物一直广泛应用于临床。近年来多项随机临床研究发现，贝特类与烟酸类药物虽可对血脂谱产生有益影响，却未能显著减少主要心血管终点事件与全因死亡率。因此，不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预，除非患者甘油三酯（TG）严重升高或患者不能耐受他汀治疗。当患者经过强化生活方式干预以及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标时（>2.3 mmol/L），可考虑在他汀治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。

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高血压患者需要服用他汀吗？

高血压患者是否需要服用他汀，取决于患者具体情况：

•已经发生冠心病（包括心梗）、脑梗死、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%，无论血脂水平如何，均应服用他汀，并将LDL-C降至1.8 mmol/L以下；

•没有上述疾病的患者，需要了解患者是否存在其他心血管危险因素：

如果高血压患者年龄超过45岁（男性）或55岁（女性），且LDL-C超过2.6 mmol/L，应该服用他汀；

如果高血压患者有吸烟的习惯或者合并HDL-C降低，也要按照上述标准决定是否用药；

如果高血压患者同时存在上述三种危险因素[即年龄超过45岁（男性）或55岁（女性）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、吸烟]，都应该服用他汀。

由上可见，多数高血压患者需要应用他汀治疗，具体到每个人是否需要用药需个体化决策。

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查出颈动脉斑块需要用他汀吗？

这个问题无法一概而论，应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及LDL-C水平综合考虑。

•若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄≥50%），其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同（均属于ASCVD），应该立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下。

•若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%），则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。有以下几种情况：

已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下；

无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血压，也应服用他汀将LDL-C控制在1.8mmol/L以下；

年龄≥40岁的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗；

慢性肾病（III期或IV期）且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗；

存在高血压或其他危险因素、且LDL-C＞3.4 mmol/L，建议应用他汀治疗将LDL-C降至＜3.4 mmol/L。

以上是一种简单的判定方法，在临床上还应全面分析患者其他情况综合判断。

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他汀需要吃多长时间？

服用他汀后胆固醇会明显降低，这种情况下应该继续服药，不能停药。因为停药后胆固醇会重新升高，心脏或脑血管的粥样斑块将会继续加重。只要没有明显副作用，绝大多数人需要长期吃下去，不能擅自停药。

实际上，多数心血管病如高血压、冠心病、糖尿病等都需要终身服药，因为目前尚没有根治这些疾病的办法。有些虚假广告声称能够根治高血压、冠心病、糖尿病等等，这是骗人的，不能相信。

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长期吃他汀，胆固醇会不会降的太低？

他汀可以显著降低LDL-C水平，预防新发斑块，并避免已有的动脉斑块进一步增大；还能使粥样斑块变得更稳定，不易破裂（斑块破裂是发生急性心梗和脑梗的主要原因）。因而对于已经发生冠心病和脑梗死的患者，长期服用他汀非常重要。这些患者的LDL-C需要降低到1.8 mmol/L以下。血脂化验单上的所谓正常值没有意义，不要理会它，更不要自行停药。擅自停药可以显著增加发生心肌梗死和脑梗死的危险。

即便冠心病患者LDL-C水平已经低于目标值，仍应接受他汀治疗。这些患者宜选用较低治疗强度的他汀。治疗过程中若LDL-C降低到1 mmol/L以下，可以进一步减小他汀剂量。但是只要没有不良反应，所有患者均应长期服用他汀治疗。

关于LDL-C最低可以降到多少，目前还没有一致意见。现有研究显示，将胆固醇降得更低一些，发生心脑血管疾病的危险就更低。目前尚没有发现把胆固醇降到很低的水平会有不利影响，并且服用中等剂量的他汀不会使胆固醇降到太低的水平，因而不必担心这个问题。

当服用他汀把胆固醇降到理想范围内之后，继续服用药物会不会使胆固醇进一步降低？不会的，常规剂量他汀没有这么强的作用，因而这种顾虑是不必要的。

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长期吃他汀，胆固醇会不会降的太低？

不合理的联合用药可能增加他汀类药物肝损害和肌肉损害的风险。临床上，心血管病患者常同时应用多种药物，因而需注意这些药物对于他汀代谢的影响，以降低他汀不良反应事件的发生率。

避免联合使用的药物：

吉非贝齐与洛伐他汀；

吉非贝齐与普伐他汀；

吉非贝齐与辛伐他汀。

联用时需要限制剂量的他汀：

与胺碘酮合用：洛伐他汀≤40 mg/日，辛伐他汀≤20 mg/日；

与氨氯地平合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤20 mg/日；

与地尔硫卓合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日；

与决奈达隆合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤10 mg/日；

与雷诺嗪合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤20 mg/日；

与替格瑞洛合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤40 mg/日；

与维拉帕米合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日；

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怕他汀有副作用，用其他药物降脂行不行？

不行，除非确认有严重不良反应而不能继续使用他汀治疗。虽然目前临床应用的降脂药还有很多种，但其疗效均不如他汀可靠。客观的讲，目前没有任何药物能够代替他汀。

少数人应用他汀治疗后的确可以出现某些副作用，例如肝功能异常、肌肉疼痛等，但绝大多数情况下这些副作用都比较轻微，在医生指导下都能够解决。只有极少数人不能耐受他汀治疗。

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他汀治疗会增高血糖吗？

是的。现有研究显示，长期应用他汀类药物治疗可能会增加新发糖尿病风险。应用大剂量他汀治疗时对糖代谢的影响进一步增加。这种不良反应是他汀类药物的类效应，与应用何种他汀无直接关系。

需要指出的是，对于确诊冠心病、脑卒中和外周动脉疾病的患者以及具有多种心血管病危险因素者，应用他汀治疗的获益是肯定的，其降低心血管事件发生率、改善远期预后的有益作用远超过因增加糖代谢异常所致的不利影响，因而不应因为过度担忧这一不良反应而影响他汀类药物的合理应用。

在临床上，无论是糖尿病高危人群还是已经确诊糖尿病的患者，只要具备他汀治疗的适应证就一定要积极应用。对于这些患者，更应加强生活方式干预，特别是要嘱患者加强饮食控制与合理运动并控制体重，以降低新发糖尿病风险。若他汀治疗过程中出现血糖增高，可对其进行相应的非药物或药物治疗。

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肝功能轻中度异常能用他汀治疗吗？

对于转氨酶轻中度异常的患者，临床医生往往拒绝为其应用他汀治疗。这种做法是不尽合理的。对于肝功能异常的患者，应鉴别其具体病因。若是由活动性肝炎等严重肝病所致的转氨酶升高，不应启动他汀治疗。但在临床上，引起转氨酶轻中度升高的最常见原因是非酒精性脂肪肝（即除外酒精和其他明确因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积），此类患者应用他汀治疗不仅安全有效，还能改善肝脏功能。

根据国内外相关指南，不伴有肝脏损害其他证据的单纯性轻中度转氨酶升高（其中绝大多数属于非酒精性脂肪肝）并非应用他汀的禁忌证。相反，由于非酒精性脂肪肝与动脉粥样硬化性心血管疾病具有许多共同的病理生理机制，如胰岛素抵抗、氧化应激反应、脂代谢紊乱和脂质过氧化等，应用他汀治疗不仅不会加重肝脏损害，反而具有潜在治疗作用。

在临床实践中，从安全的角度上来说，不应将转氨酶轻中度升高作为拒绝使用他汀的依据。若患者没有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高和（或）凝血酶原时间延长等器质性肝损害证据，应积极充分地使用他汀治疗。此类患者在他汀治疗过程中应加强监测，在服药4~8周后复查转氨酶水平，只要后者无进行性升高（≥3倍正常上限），则应继续用药。

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应用他汀治疗时如何规避肌肉不良反应？

概括来讲，高龄、女性、体形瘦小、亚裔这4类患者在接受他汀治疗时发生肌肉不良反应的风险增高，这在日常临床工作应引起注意。由于遗传学背景不同，我国人群对于他汀的耐受性较差，这一点在2013年美国成人降胆固醇治疗指南中也有述及。

HPS2- THRIVE研究（共纳入25673例受试者，其中我国患者10932例）表明，在同等剂量他汀治疗时，我国患者发生肌病的风险是欧洲患者的10倍。因此，在确定他汀治疗剂量时，必须充分考虑到我国与欧美人种的差异，而不应盲从他国指南。

在并存其他疾病时，患者对于他汀的耐受性也可能降低，进而增加肌肉不良反应的风险。例如急性感染、甲状腺功能减退、严重肝肾功能减退、严重创伤等应激状态、糖尿病、接受大型手术等患者，应用他汀治疗时也应加强监测，必要时减小剂量甚至暂停用药。其中甲状腺功能减退最值得关注。我国人群，特别是中年患者中，临床型或亚临床型甲状腺功能减退较为常见，由于不重视该病的筛查，很多患者不能得到及时诊断。对于准备启动他汀治疗的患者，应该将甲状腺功能检查作为必要的评估项目之一。确诊甲状腺功能减退者应首先进行治疗，纠正甲状腺功能后再启动他汀治疗。

药物之间相互作用是另一个值得关注的问题。多种常用药物会对他汀的药代动力学状态产生影响，如钙拮抗剂、卡维地洛、格列奈类、胺碘酮、普罗帕酮、酮康唑、氟康唑、红霉素和吉非罗奇等。在应用他汀时，应尽量避免合并使用上述药物，必须合用时应评估是否需要调整他汀的种类或剂量。

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安装心脏支架后为啥还要吃他汀？

安装支架的目的是将原本狭窄或闭塞的冠状动脉重新开通，使血流重新通畅，从而缓解心肌缺血。但这只是通过物理或机械手段解决了冠状动脉狭窄的问题，对于形成动脉粥样斑块的根本机制并未产生影响。

很多患者常存在多处动脉的多个斑块，安装支架只能解决一处或少数几处已经发生严重狭窄或闭塞的血管问题，对其他部位的斑块没有任何作用。若不加强预防，其他斑块还会继续增长，并形成新的缺血病变，同样可以引起严重后果。因此，安装支架后并不等于治愈了冠心病，仍然需要继续应用他汀、阿司匹林等药物长期治疗。

安装支架后继续服用他汀有助于把胆固醇维持在较低的水平，避免冠状动脉再形成新的斑块，对于维持安装支架部位血管的通常也有很大帮助。

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老年人使用他汀的注意事项有哪些？

要考虑到患者肝肾功能状态、并存其他疾病情况、合并用药情况、以及患者的预期寿命。由于许多老年患者常常应用多种药物，因此需要充分重视药物之间的相互作用。例如老年心血管病患者常用的维拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反应的风险，必要时应更换药物、减小剂量并加强监测。与此同时，应根据患者具体病情全面评估治疗方案，优先保证疗效确切、且能够改善预后的药物，而停用或缓用那些疗效不确切或仅能改善症状的药物。

大量饮酒与饮用大量西柚汁也可能增加他汀不良反应风险，需尽量避免。

严重感染、创伤或接受大型手术治疗期间对他汀的耐受性更差，必要时应考虑减量。

高龄老人中甲状腺功能减退患病率很高，此类患者对于他汀的耐受性更差，因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能，必要时予以药物治疗。

高龄老年患者较少发生严重的高胆固醇血症，其主要原因是饮食摄入胆固醇量减少、肝脏合成胆固醇能力减弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤为如此。因而多数患者经过较低剂量的他汀治疗即可使血脂达标。

他汀的种类与剂量的选择需要个体化，从小剂量开始用药，在监测肝肾功能和肌酸激酶的前提下合理调整药物用量。在出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉酸软、肌肉僵直、运动时或运动不久后肌肉痉挛等症状时需及时就诊，并及时复查血清肌酸激酶水平，与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别。

由于现有的大规模临床试验中较少包括80岁以上的高龄老年患者，其降脂疗效与安全性尚需更多的循证医学证据。因此，对于这一人群应采取较为谨慎的干预策略：既要对所存在的血脂异常进行干预，又不提倡使用大剂量他汀类药物。同时，在治疗过程中应加强不良反应监测，对于特别是体重较轻的女性患者尤应如此。

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无恒难以做医生，做任何学问都要勤奋和持久，学医尤需如此。医生这个职业的特殊之处在于，一举手一投足都接触病人，医术好些精些，随时可以活人，医术差些粗些，随时可以害人。一个医生，如果不刻苦学习，医术上甘于粗疏，就是对病人的生命不负责任。当然，就是勤奋学习，也不等于就能万全地解决疾病。但无怠于学，至少可以无愧于心。

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