曾龙驿教授：中等强度他汀适用于大多数糖尿病合并血脂异常患者
2 型糖尿病(T2DM)患者合并血脂异常，可进一步增加大血管和微血管并发症的风险。然而，在临床实践中，中国T2DM 患者合并血脂异常的比例高，治疗率、达标率低，临床上应加强对T2DM 患者的血脂管理，提高血脂异常管理理念进一步发展。近日，中山大学附属第三医院内分泌科曾龙驿教授接受专访，阐述了糖尿病合并血脂异常患者的降脂治疗策略和要点。
专家简介
曾龙驿教授主要观点：
1加强糖尿病合并血脂异常的管理，减少近远期危害
糖尿病的血脂管理是十分重要的。近期来看，研究表明甘油三酯（TG）水平的高低会直接影响血糖控制。T2DM合并血脂异常更多的是远期的影响，T2DM 是危害人类健康的主要疾病之一, 是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素。如果未对糖尿病患者的血脂进行有效管理，将会对患者远期的预后产生不利影响。
2立足降低低密度脂蛋白（LDL-C），加强医患双方对疾病的管理理念
糖尿病患者的血脂谱以混合型脂代谢紊乱多见，高TG、低高密度脂蛋白（HDL-C）为主要表现。血清胆固醇（TC）水平和LDL-C正常或轻度增高。值得关注的是，虽然T2DM 患者的血脂谱特征是LDL-C 正常或轻度升高，但小而致密的LDL颗粒数量增加。事实上，小而密LDL 颗粒更容易被氧化形成过氧化脂质，易通过非受体通路摄取，被单核-巨噬细胞的清道夫受体识别、吞噬，形成泡沫细胞，促进ASCVD的发生，具有很强的致ASCVD作用。研究表明，对T2DM患者心血管危险因素进行排序，第一位的仍是LDL-C、第二位为HDL-C、第三位为血压、第四位为HbA1c，可见在这类患者中，LDL-C依然是首要干预靶点。
CCMR-3B研究真实地反映了当前我国T2DM患者血脂异常患病及控制情况，调查显示，T2DM患者接受血脂管理的比例较低，42%的T2DM 患者合并血脂异常，其中仅有55% 的患者接受了调脂治疗。我国内分泌科医生对血脂管理的重视程度远远不够，在管理糖尿病的同时没有关注血脂调控并及时用药，且使用他汀的强度不足，多数患者使用小剂量他汀并不符合临床指南要求，应加强对T2DM患者的血脂管理。另一方面，糖尿病患者往往同时服用多种药物，部分患者担心药物毒副作用，对他汀类药物或者联合用药的安全性有所担忧。
3中等强度他汀适合大部分T2DM 合并血脂异常患者降脂治疗
综上所述，T2DM患者的血脂管理依然以LDL-C为首要目标，首选他汀类药物治疗。我国指南推荐，40 岁及以上糖尿病患者血清LDL-C 水平应控制在2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下。根据指南的要求，大部分T2DM患者均需使用他汀类药物治疗。
指南推荐在一级预防情况下，对于糖尿病患者＞40岁只要并存一个危险因素，即需用药。例如，糖尿病患者无ASCVD的存在，年龄＞40岁， 但LDL-C＞2.6 mmol/L，就需应用他汀类药物治疗。如果糖尿病患者＜40岁，无ASCVD，无任何心血管危险因素，可以无需药物治疗。但在二级预防情况下，无论患者LDL-C水平如何均需使用他汀类药物治疗。
目前国外指南推荐高强度他汀治疗，但国内相关研究发现中国患者有着自身的特点。首先，中国T2DM患者LDL-C平均水平偏低，可能与人群遗传背景有关。第二，有研究发现，在同等剂量的他汀治疗情况下，我国人群LDL-C降幅比欧美人群更大，说明国人对他汀类药物可能比欧美人群更加敏感，既往相关研究发现中等强度他汀可以使绝大部分T2DM患者实现降脂达标。第三，越来越多的研究表明，高强度他汀治疗伴随着更高的肌病以及肝酶上升风险，且对糖代谢的不良影响等与他汀本身的剂量相关，而这在中国人群中更为突出。
4如何优选他汀类药物进行联合治疗？
说到他汀类和贝特类联用的安全性，不得不提曾轰动一时的拜斯亭事件。事件中用药方案为吉非贝齐+西立伐他汀，其中由于西立伐他汀的用量较大，通过转化酶抑制等药理作用人体，其在降低胆固醇的同时，也会产生一些不良反应，轻者如对肝功能产生损害，导致转氨酶超出正常值3倍，或肌肉酸痛，而重者则可能导致人体内横纹肌溶解，产生黑尿，肾功能急骤衰竭而死。然而，Meta分析和中国多中心研究数据显示，他汀与非诺贝特联用，可进一步改善血脂谱、显著提高血脂达标率，且耐受性良好。因此，指南推荐经过中等强度的他汀类药物治疗后non-HDL-C 仍不达标者，特别是TG≥2. 3 mmol/ L，可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物。可使用他汀与非诺贝特合用，避免与吉非贝齐合用，应用时加强临床监测，警惕不良反应的发生。
基于安全性考虑，临床上也应在联合治疗时优选他汀类药物。他汀类药物的不良反应和其药物浓度、代谢途径密切相关。研究显示，氟伐他汀联合非诺贝特方案耐受性良好，不良事件发生率与单用氟伐他汀治疗相比无显著差异。贝特类药物通过细胞色素P450酶CYP3A4代谢，他汀类和贝特类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险。氟伐他汀主要通过CYP2C9代谢(75%)，与贝特类药物间相互作用少。此外，氟伐他汀缓释剂型可使血药物浓度始终维持在相对稳定的水平上，亦有利于减少联合用药时发生不良反应的风险。
