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早读他汀类药物不耐受，如何处理？

admin9个月前 (12-13)皮肤科15

【引言】

他汀类药物临床较常用，如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀，可降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），轻度降低甘油三酯（TG）、极低密度脂蛋白（VLDL），轻度升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，能减少心血管疾病（CVD）发病、死亡风险，为防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的基础用药，可用于CVD一级、二级的预防。

他汀类药物不耐受是服药后出现的一种或多种药物相关反应，是他汀类药物治疗的特有现象，最常见或主要表现为肌肉反应、肝功能异常，后者相对常见，通过减量或停药而改善，重启他汀类药物治疗后再次出现的现象，可分为完全他汀类药物不耐受（不耐受他汀类药物任何种类、任何剂量）和部分他汀类药物不耐受（不耐受某些他汀类药物的某些剂量）。他汀类药物不耐受可影响ASCVD的防治，那么如何处理呢？

他汀类药物不耐受的相关反应降脂用药

如肌肉反应、肝功能异常。

①他汀类药物相关的肌肉症状

肌肉反应可见肌痛（肌肉疼痛、无力，肌酸激酶（CK）≤1×正常值上限（ULN））、肌炎（1×ULN

尽量选用诱发肌肉症状可能性相对较小的他汀类药物。CK≤4xULN时可继续使用他汀类药物治疗。有他汀类药物相关肌肉症状、CK>4×ULN时需停药。若再次用药后症状复发，特别是CK升高至>4×ULN时，可减量他汀类药物或联用他汀类药物（低强度）与非他汀类药物（如胆固醇吸收抑制剂依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗等）），适于部分他汀类药物不耐受）或单用非他汀类药物治疗（适于完全他汀类药物不耐受）。

②他汀类药物相关的肝功能异常

相对常见，主要表现为无症状、一过性、ALT/AST<3×ULN的转氨酶升高，极罕见严重肝损伤，与他汀类药物剂量或亲脂性、年龄、性别、联合用药有关。

若转氨酶升高但ALT/AST<3×ULN可继续使用他汀类药物治疗，可原剂量或酌情减量用药，也可换为另外代谢途径的他汀类药物。若ALT/AST升高至≥3×ULN与合并总胆红素升高（总胆红素>2mg/dl），可酌情减量或停药，有必要可联合用药治疗。若转氨酶>10×ULN需停药并用保肝药物治疗。

他汀类药物禁用于不明原因转氨酶持续升高、失代偿性肝硬化、任何原因致肝酶水平升高超过3×ULN、活动性肝病、急性肝衰竭者。

他汀类药物不耐受的降脂药物治疗选用

如完全他汀类药物不耐受、部分他汀类药物不耐受。

①完全他汀类药物不耐受

建议换用非他汀类药物，可单用，如胆固醇吸收抑制剂依折麦布、PCSK9抑制剂、三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶（ACL）抑制剂贝派地酸等，其中依折麦布可降低LDL-C 15-22%、PCSK9抑制剂可降低LDL-C约60%，贝派地酸可降低LDL-C约20%。

②部分他汀类药物不耐受

对部分他汀类药物不耐受，可通过调整他汀类药物种类、剂量（较低剂量的强效药物）、用药频率，通常可继续使用他汀类药物，也可选用天然的他汀类药物制剂如红曲制剂，若血脂不达标需联用非他汀类药物。

部分他汀类药物不耐受，可换用另一种他汀类药物或含红曲的降脂药物，如辛伐他汀换为阿托伐他汀，仿制他汀类药物换为原研他汀类药物，换用血脂康、脂必泰（主要成分为红曲，可有效调节血脂）等；可减少他汀类药物剂量，如瑞舒伐他汀剂量从20mg降为10mg或5mg，可有效降低LDL-C；减少给药频率，可间隔服用他汀类药物（除普伐他汀、洛伐他汀外），如阿托伐他汀从qd改为qod，有良好的降LDL-C效果；若LDL-C不达标，可小剂量他汀类药物与非他汀类药物如依折麦布、PCSK9抑制剂联用。

此外，任何抑制他汀类药物代谢、清除、提高其循环水平的因素，如药物相互作用等，可增加不良反应风险，进而致他汀类药物不耐受。辛伐他汀、洛伐他汀主要经过CYP3A4代谢；普伐他汀不经CYP450代谢，主要经过葡萄糖醛酸化途径代谢；氟伐他汀主要经CYP2C9代谢；瑞舒伐他汀90%以原型排泄，约10%经CYP2C9代谢；阿托伐他汀为脂溶性药物，主要经CYP3A4代谢；匹伐他汀极少部分经CYP2C9代谢，不经CYP3A4代谢。CYP3A4抑制剂/底物有大环内酯类药物、夫西地酸、唑类抗真菌药物、莱特莫韦、HIV/HCV蛋白酶抑制剂、胺碘酮、维拉帕米、环孢素、秋水仙碱等；CYP2C9抑制剂/底物有酮康唑、环孢素、胺碘酮等。