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他汀类降脂药物服用指南

admin9个月前 (12-13)皮肤科18

全世界每年死于心脑血管病的人数高达1500万人，居各种死因首位。随着人们生活质量的逐步提高，心脑血管病的发病率呈逐年上升趋势。大多数心脑血管病，主要起因于血脂异常。血脂指标主要包括4个类别：总胆固醇(TC)，甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。多数心脑血管病的主要原因，在于LDL-C沉积于血管内壁，形成斑块并增大，造成动脉粥样硬化、血流堵塞、斑块破裂、血栓形成等，最终引起冠心病、心梗、脑梗等心脑血管病。他汀能全面调控血脂，是防治心脑血管病的基石药物。他汀能够降低LDL-C水平，阻止或延缓动脉粥样硬化，减轻血管内壁的炎症反应，还具有稳定斑块、防止斑块破裂的作用，甚至可以逆转动脉粥样硬化。据研究，他汀类药物可使LDL-C水平降低20%到55%，TG水平降低7%~30%， HDL-C水平升高5%到15%。研究表明，LDL-C水平每降低1mmol/L，全因病死率将下降19%，冠状动脉事件下降23%，心脏事件下降21%；与之相反，HDL-C水平升高，可降低心脑血管病的发生。因此，他汀治疗能够有效降低心脑血管病的发生率和病死率。值得一提的是，近年来发现他汀类药物还有抗癌作用(见：降脂药物他汀有抗癌作用)、抗病毒感染作用(见：降胆固醇药物可能会减轻新冠等病毒感染)等，从而为他汀类药物服用者带来了额外收益。

平均而言，他汀服用剂量倍增，则LDL-C的降低幅度只增加6%左右。服用他汀，应从小剂量开始。例如，对瑞舒伐他汀，初始剂量可定为每日5mg。一般而言，服用他汀一个月左右，才能达到最大降脂效果。若一个月后血脂仍未达标，可适当增加剂量。服用他汀控制LDL-C水平的目标，可参见附表。一般地，LDL-C水平低于1.8左右，则血管斑块会停止发展、甚至发生逆转，斑块减小甚至消失。

他汀类药物，都是通过肝摄取膜转运蛋白的转运，进入肝细胞中发挥抑制胆固醇合成的作用。肝脏24小时都在合成胆固醇，于夜晚00:00到03:00达到高峰。

瑞舒伐他汀和阿托伐他汀半衰期长，每日服用1次，就可抑制24小时内的胆固醇合成，可在一天内的任意时间服用。人体对辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀吸收快，半衰期短，主要用于抑制高峰时间段的胆固醇合成，应该在临睡前服用。食物可促进洛伐他汀的吸收，可在晚餐顿服。匹伐他汀可在晚餐后服用。

瑞舒伐他汀经CYP2C9发生少量的代谢，药物相互作用较少。匹伐他汀和普伐他汀不经细胞色素CYP3A4和2C9代谢，相互作用也较少。洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀主要经CYP3A4代谢，应避免与胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓、伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素、环孢素等CYP3A4抑制剂合用。氟伐他汀主要通过CYP2C9代谢，而且对CYP2C9有抑制作用，应避免与氟康唑等CYP2C9抑制剂合用。

他汀可能会引起肝酶升高。转氨酶升高至正常值上限3倍以内者，可维持原剂量或适当减量。非酒精性脂肪肝病患者，可安全服用他汀。他汀有时会诱发横纹肌溶解症，发生风险约为0.04%到0.2%。若出现肌肉不适或无力症状或排出褐色尿时，应立即就医。另外，多数它汀还可能会引起血糖升高。他汀引起的肝酶升高、横纹肌问题和血糖升高等问题，呈剂量依赖性。减小剂量，病情一般可得到缓解。

服用他汀时，若出现不良反应，可在医生指导下：(1) 更换他汀种类；(2) 减小他汀剂量；(3) 延长给药间断，可用于半衰期较长的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀；(4) 若胆固醇未达标，还可加用依折麦布(依折麦布通过抑制小肠对胆固醇吸收来减少血液中胆固醇水平)，依折麦布与他汀类有协同作用，可额外降低LDL-C达20%到25%；(5) 补充维生素D。维生素D缺乏与肌病有关，据报道适当补充维生素D可能减少肌病发生率；(6) 补充辅酶Q10，可能会改善肌病症状。应该指出的是，减小他汀剂量比延长给药间断通常更为安全有效。

陇西公尽管TC和TG正常，但LDL-C常年偏高，约在2.7左右；HDL-C常年偏低，约在1.05左右，有时甚至低于下限。服用瑞舒伐他汀每日10mg，约半年后，LDL-C降低到1.9；一年半后，LDL-C降低到1.6，HDL-C升高至1.2。经检查，一些斑块已钙化定型或消失，致病风险降低。同时，肝功指标(谷草转氨酶35<40，谷丙转氨酶25<50，谷氨酰转肽酶29<60)、血糖指标(糖化血红蛋白5.1<7)、肌指标等完全正常。

需要指出的是，各人体质不一，药物效果和反应不同，要谨遵医嘱。