健康三亚丨药师说科普：他汀类调血脂药物合理使用
健康三亚
本期嘉宾赵梅（右）与主持人柏杨
一、什么疾病会使用他汀类药物？
主要用于高胆固醇血症，以胆固醇升高为主的混合型高脂血症，冠心病及冠心病合并危险因素、合并临床疾患如糖尿病、心肌梗死、脑卒中、动脉粥样硬化、肾病综合症等疾病；也会用来防治骨质疏松、抗移植术后移植排斥反应、血管成形术后再狭窄。
二、他汀类调血脂药物的作用？
他汀类药物不仅能强效地降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）水平，而且能一定程度上降低甘油三酯（TG）、升高高密度脂蛋白（HDL）水平，所以他汀类药物是较全面的调脂药。具有延缓动脉粥样硬化进程，抗炎，抗血栓，神经保护、肾脏保护作用，可有效预防心脑血管意外事件的发生。
三、常用他汀类药物有哪些？
目前国内共上市7个他汀类药物，第一代包括洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀，第二代包括氟伐他汀，第三代包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
四、如何科学选用他汀类药物？
1、糖尿病患者：长期多年服用他汀类药物容易引起血糖升高，甚至引发新发糖尿病。相关文献报道，匹伐他汀钙片引发血糖代谢异常的风险几率更小，建议糖尿病患者使用，而阿托伐他汀引起血糖异常的几率则稍高，不建议糖尿病患者使用。无论是否有糖尿病，服用他汀类药物建议定期监测血糖。
2、肾功能不全患者：使用他汀类药物对慢性肾脏病具有保护作用，可改善肾功能。大部分他汀都是经过肝脏代谢的，使用阿托伐他汀无需调整剂量，但瑞舒伐他汀钙片有亲水性，主要经肾代谢（90%），轻、中度肾功能损害的患者无需调整剂量，重度肾功能损害（肌酐清除率<30 ml/min）的患者应禁用本药，避免加重肾功损害。氟伐他汀严重肾功能损害禁用，匹伐他汀中度肾功能损伤使用剂量不超过2mg。
3、肝功能不全患者：瑞舒伐他汀钙片有部分经肝代谢（10%），适用于轻度肝功能不全者；阿托伐他汀钙片主要经肝代谢和消除，因此有肝病病史的患者应慎用。他汀类药物通过抑制肝脏的胆固醇合成发挥药效，因此，不论服用哪种他汀，都应定期监测肝功能。
4、老年患者：充分考虑肝、肾功能、并存其他疾病、联合用药情况，加强用药监测。老年患者应从小剂量开始用药。
五、他汀类药物服用注意事项？
1、恰当的服药时间：
肝脏合成胆固醇主要发生在凌晨2-3点，多数他汀类药物如氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等半衰期较短，约为2-4h，这些药物只有在晚上睡眠半小时服用才能使有效血药浓度覆盖夜间胆固醇合成的高峰。
而瑞舒伐他汀和阿托伐他汀为长效HMG-CoA还原酶抑制剂（阿托伐他汀约为14h，瑞舒伐他汀约为19h），可以在一天的任何时间服用，药物在体内的作用时间较长，血药浓度均可维持一定浓度范围不变，对内源性胆固醇合成均有抑制作用。
2、警惕他汀类与其他药物之间的相互作用
患者合并其他疾病时会联合用药，需警惕药物之间相互作用，避免肝脏、肌肉损害风险增加。
（1）如果患者甘油三酯高，需要他汀类联合贝特类药物时，可优选非诺贝特或非诺贝特酸，早晚分开服用，并密切监测有无肌肉疼痛、无力、血清肌酸磷酸激酶显著升高的情况。若必须选用吉非罗齐时，不可联用洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀。
（2）如果患者心律失常，需要与地尔硫卓或维拉帕米合用时，辛伐他汀剂量不超过10mg/天，洛伐他汀剂量不超过20mg/天，亚洲人群应用他汀与钙通道阻滞剂联用时需高度重视。需要使用胺碘酮时，可选用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀联合使用，但与洛伐他汀、辛伐他汀合用时，洛伐他汀剂量不超过40mg/天，辛伐他汀剂量不超过20mg/天。
（3）如果患者有心衰，需要使用地高辛，避免使用阿托伐他汀。阿托伐他汀是唯一可能与地高辛发生相互作用的他汀，服用较高剂量阿托伐他汀时，需密切监测地高辛毒性反应。
（4）如果患者存在心、脑血管疾病，需要抗血小板治疗。与替格瑞洛合用时，辛伐他汀、洛伐他汀剂量不超过40mg/天，联合洛伐他汀、辛伐他汀可能是有害，应尽量避免。
（5）如果患者存在痛风急性发作、肿瘤疾病，需使用秋水仙素时，秋水仙素与瑞舒伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀无明显不良反应，但与阿托伐他汀、辛伐他汀及洛伐他汀可通过CYP3A4及渗透性糖蛋白通路发生相互作用，应酌情减少他汀类药物用量。
（5）如果患者存在肾脏疾病、移植术后、肿瘤等，需使用环孢霉素、依维莫司或西罗莫司，环孢霉素、依维莫司或西罗莫司与洛伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀合用是有害的，应避免；与阿托伐他汀合用时，如未密切监测肌肉毒性，阿托伐他汀剂量不超过10mg/天。
（6）如果患者有感染性疾病，需使用红霉素、克拉霉素、伊曲康唑等，应减少剂量。
3、警惕特殊疾病发生时，遵医嘱暂停他汀类药物
如有急性、严重情况预示肌病发生或有高危因素（如严重急性感染、低血压、大手术、创伤、严重代谢、内分泌和电解质紊乱、未控制的癫痫发作）时，使用他汀类药物，易诱发继发于横纹肌溶解的肾功能衰竭，应暂停或中断他汀类药物治疗。
4、警惕他汀类药物与食物的相互作用
避免与葡萄柚汁同服。他汀类药物大部分通过肝酶代谢，葡萄柚汁含有抑制肝酶的成分，合用后可增加其血药浓度，常在大量（1.2L）饮用葡萄柚汁后出现。
5、不同种类他汀药物常用口服剂量不同，不同厂家的同种他汀规格也各有差异，在更换服用他汀的种类和厂家的时候，一定要留意药品的规格和使用剂量。
6、关注他汀类常见肝损害、肌肉损害
用药期间检测肝功，治疗开始4-6周复查，AST或ALT超过3倍正常值上线，暂停给药，每周复查肝功能，直至恢复正常，如CK升高3-10倍正常值上限，排除运动、体力劳动因素，减少或停用他汀类药物，每周检测CK水平。
7、用药期间戒烟戒酒
乙醇与他汀类药物均经肝脏代谢，会加重肝损伤。
六、血脂异常启动药物治疗时机？
胆固醇超过5.2 mmol/L、甘油三酯超过1.7 mmol/L、低密度脂蛋白超过3.4 mmol/L，如果您有心血管疾病、肥胖、代谢综合症（高血压、高血糖、高胆固醇、腹部肥胖），在改变生活方式（如减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、控制体重、戒烟限酒、适当运动、低盐饮食等），需启动调血脂药物治疗。
七、血脂控制目标值是怎样的呢？
根据个体动脉粥样硬化性心血管病危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。将降低LDL-C水平作为其防控首要干预靶点。
依据《中国血脂异常管理指南》2023年版
（1） 超高危者比如:动脉粥样硬化性心血管疾病并存急性冠脉综合症、冠脉多支血管病变、缺血性脑卒中、糖尿病、有症状的周围血管病变等应使得LDL-C＜1.4 mmol/L；
（2） 极高危者比如动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病+高血压、糖尿病合并靶器官损害、外周动脉粥样硬化性疾病等应使得LDL-C＜1.8 mmol/L；
（3） 高危者比如冠心病、糖尿病、慢性肾病3~4期、血压≥180/110mmHg、TC≥8mmol/L、LDL-C≥4.9mmol/L等应使得LDL-C＜2.6 mmol/L；
（3）低、中危者比如高血压应使得LDL-C＜3.4 mmol/L。
（4） LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。
八、如何定期做好血脂监测？
血脂检测的常规项目TC、TG、LDL-C、HDL-C的基础上，还有载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）。
（1）对于健康人群：
40岁以下成年人每2-5年次进行一次血脂检测；40岁以上每年至少1次血脂检测。应至少包括1次Lp(a)的检测。Lp(a)代表脂蛋白(a)，是冠心病的一个独立危险因素。
(2) 4类重点筛查人群：
▼ 有动脉粥样硬化性心血管疾病病史者；
▼ 存在多项动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的人群，如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟；
▼ 有早发心血管疾病家族史者，指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患动脉粥样硬化性心血管疾病，或有家族性高脂血症患者；
▼ 皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
（3）对于血脂异常者监测频次：
饮食与非药物治疗者，开始3-6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每6个月-1年复查，长期达标者可每年复查1次。
服用调脂药物者，需进行更严密血脂监测。
首次服用降脂药物者，应在用药4~6周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶（CK）。如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每3~6个月复查1次。如治疗1~3个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的降脂药物。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4~6周内复查。
九、控制血脂生活指导
1、控制体重：控制总热量＜1200大卡、粗粮、细粮搭配、多吃水果蔬菜，增加维生素摄入：每天8两-1斤新鲜蔬菜、1-2个水果。保证三餐规律。
2、减少脂肪摄入：
每人每天烹调用油<25克，约5汤匙。
应减少高胆固醇食物摄入，如动物内脏、蛋黄、肥肉、贝类、乌贼、鱿鱼、鱼籽、家禽皮、油炸食品；水果如榴莲不宜多吃，其为高热量、高脂肪水果。
不饱和脂肪酸对人体有益应增加摄入。平时烹调用油可选择菜籽油、花生油、橄榄油、玉米油，每星期3次或者隔天一次，油温控制在150℃以下，切记温度过高、烹调时间过长，会导致不饱和脂肪酸氧化越快。另外多食用鱼类，不仅是优质动物蛋白，还富含不饱和脂肪酸。
3、多喝水：稀释血液，帮助促进血液循环
4、戒烟戒酒:
5、适当运动：选择中、低强度的有氧运动如快走、慢跑、骑自行车、广播体操、秧歌舞、登山等，每周3-5次，每次30分钟，循序渐进，持之以恒。
6、心理平衡、睡眠良好:脾气暴躁可能影响血脂正常代谢。
专家介绍
赵梅，女，医学硕士，主任药师，湖南医药学院、海南医学院临床药理学教授，三亚中心医院（海南省第三人民医院）科教部主任。现任海南省等级医院评审（药事管理组）评审员，海南省基层卫生健康专家库专家、三亚市医药管理专家库专家、三亚市制药工程系列专业技术资格评审专家，主持海南省自然科学基金（高层次人才项目）1项、三亚市医疗科技创新项目2项，海南省卫生厅课题1项。参与国科金1项，市、省部级课题6项。以第一作者或通讯作者发表论文21篇，其中SCI3篇，累计影响因子11.382，中文核心9篇，科技核心6篇、医学普刊3篇、科普论文3篇。发明实用专利1项。2020年入选海南省515人才工程第三层次人选。
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