如何应对他汀药物的罕见副作用？
血脂是冠心病的独立危险因素，而他汀是目前公认的安全、有效的调脂药物。他汀与其他冠心病药物（阿司匹林、麝香保心丸等）联用能够极大减缓冠心病进展。然而，在长期使用他汀的过程中，可能会因为使用不当等原因导致产生一些副作用。
他汀的分类
按照亲脂性/亲水性的不同
①脂溶性他汀：
代表有洛伐他汀（美降之）、辛伐他汀（舒降之）；
②水溶性他汀：
普伐他汀（普拉固）和瑞舒伐他汀（可定）；
③脂水双溶性他汀：
阿托伐他汀（立普妥）、氟伐他汀（来适可）。
脂溶性他汀能够对所有细胞发挥抑制胆固醇合成的作用，因此引起肌酶升高的可能性明显高于水溶性他汀。相比之下，水溶性他汀选择性作用于肝脏抑制胆固醇的合成，可以避免对肝外组织的不利影响。
总的来看，他汀类药物亲脂性顺序依次为：辛伐他汀＞洛伐他汀＞氟伐他汀＞阿托伐他汀＞瑞舒伐他汀＞普伐他汀。亲脂性越强，副作用发生几率越大。
他汀的常见及罕见副作用
1.肝药酶异常
肝药酶异常是他汀类药物最常见的不良反应，指ALT升高大于3倍正常上限，多发生于开始用药后的3个月内，呈剂量依赖性。老年人使用常规剂量的他汀时，较少发生ALT异常。通常，活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因肝酶持续升高和任何原因导致血清肝酶升高超过3倍正常上限的患者，他汀类药物应当禁用。在没有器质性肝损害证据下（如肝大、黄疸、凝血时间延长）不应当将肝酶轻中度升高作为拒绝使用他汀的依据。这类患者在服用他汀期间，应加强监测，定期复查，只要肝酶无进行性升高（≥3倍正常上限），应继续用药。
2.肌损伤
老年、瘦弱女性、肝肾功能异常、围手术期患者容易发生他汀类药物相关的肌损伤，可表现为：肌痛或乏力，伴或不伴肌酸激酶增高，横纹肌溶解，血肌酐升高，常有尿色变深及肌红蛋白尿，可引起急性肾衰竭。当怀疑他汀类药物导致肌酶升高时，应注意排除其他原因（如创伤、剧烈运动、心梗等）。为了防止肌损伤的发生，应使用患者血脂达标的他汀最低剂量，避免盲目应用大剂量。
3.肾损伤
有病例报道他汀对肾功能可能有损害，但临床试验中鲜有发生。启用他汀治疗前应评价肾功能，但在治疗期间，不必因观察不良反应而进行常规血清肌酐和蛋白尿的测定和蛋白尿的测定。在他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌溶解征象，一般不需中断他汀治疗。慢性肾脏疾病不是使用他汀的禁忌证，应根据肾功能不全的严重程度调整某些他汀剂量。
4.新发糖尿病
研究表明，他汀类药物可能会增加新发糖尿病风险并可升高血糖，糖耐量异常者更容易发生他汀类相关的糖尿病。尽管如此，他汀药物新增糖尿病的风险远低于其心血管获益。糖尿病风险与大剂量他汀的使用与年龄相关 。对于强化他汀治疗的患者应密切随访，及时发现他汀类药物导致的糖尿病。如果在他汀类治疗过程中确诊糖尿病，应强调减轻体重，必要时服用降糖药。
5.认知功能障碍
这些不良反应的发作时间存在很大差异，可出现在他汀治疗后1天至许多年后。他汀对有心血管事件风险的患者有重要的健康获益，其获益远远大于认知功能障碍副作用的风险。如患者在他汀类治疗过程中出现神经系统症状，应评估是否为他汀类药物的不良反应，必要时停药观察。
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参考文献
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