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他汀类药物的应用要点及注意事项

admin9个月前 (12-13)皮肤科12

他汀类药物是HMG-CoA还原酶的竞争性抑制剂，是目前治疗血脂障碍最有效的药物。这类药物通过调整血浆脂质或脂蛋白的紊乱治疗高脂蛋白血症，或通过抗炎，改善内皮功能、抗血栓、稳定斑块及抗氧化等对动脉粥样硬化治疗带来益处。

Part 1

他汀类药物的适用人群和特点

他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀。他汀类药物可用于杂合子家族性高胆固醇血症和原发性高胆固醇血症等疾病，对糖尿病性和肾性高脂血症也有效。多数他汀类药物对纯合子家族高脂血症无效，而阿托伐他汀对该类高胆固醇血症有效。

适合他汀类药物治疗的人群：他汀类药适用于血脂异常、动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中的防治。2013年，美国《ACC/AHA胆固醇指南》明确了四类服用他汀类药的获益人群:

①年龄≥21岁，确诊为动脉粥样硬化性心血管病( ASCVD)患者。

②年龄≥21岁，有原发性LDLC升高，LDL-C≥4.9mmol/L(≥190mg/dl)患者。③年龄40～75岁，没有动脉粥样硬化性心血管病，LDL-C3.9～4.9mmol/L(70～189mg/d)的糖尿病患者。

④年龄40～75岁，没有动脉粥样硬化性心血管病或糖尿病，LDL-C70～18mg/dl，10年内动脉粥样硬化性心血管病发生的风险≥7.5％的人群。《中国糖尿病防治指南(2016年版)》《美国糖尿病指南(2018年版)》均推荐大部分2型糖尿病者也要服用他汀类药物。

2015年版的中华人民共和国药典临床用药须知指出：不适合他汀类药物治疗的人群是：对本品所含的任何成分过敏者、活动性肝病患者、血清氨基转移酶持续超过正常上限3倍且原因不明者、肌病、孕期、哺乳期及任何未采取适当避孕措施的育龄妇女要禁用。

他汀类药物已发展成一类抗动脉粥样硬化药，广泛用于动脉粥样化性心血管疾病，并载入美国、英国、欧盟临床指南。《中国成人血脂异常诊疗指南2016年版)》指出:为了调脂达标，临床上应首选他汀类药调脂(I级推荐，A级证据)。他汀类在血脂异常药物治疗的基石地位是受到肯定的。

1、洛伐他汀：调血脂作用稳定可靠，一般用药2周呈现明显效应，4--6周可达最佳治疗效果，呈剂量依赖性。临床主要用于原发性和继发性高胆固醇血症的治疗，尤其是伴有LDL升高的患者。

2、辛伐他汀：口服吸收后的调血脂作用为洛伐他汀的2倍。升高HDL和 Apo A I的作用强于阿托伐他汀。长期应用辛伐他汀在有效调血脂的同时，显著延缓动脉粥样硬化病变进展和病情恶化，减少心脏事件和不稳定型心绞痛的发生。主要用于原发和继发性高胆固醇血症的治疗，以预防AS的发生，控制冠心病的进展。

3、普伐他汀：口服吸收迅速，不易通过血脑屏障。除具有降脂作用外，尚有非降脂作用如抑制单核巨噬细胞向内皮的黏附和聚集、抗炎等作用，可增加斑块的稳定性和改善血小板的反应性。急性冠脉综合征患者早期应用普伐他汀能迅速改善内皮功能，减少冠脉再狭窄和心血管事件的发生。

4、氟伐他汀：能同时阻断HMG-CoA还原酶的底物和产物、进而抑制胆固醇合成发挥调血脂作用。还可降低血浆Lp(a)水平，改善内皮功能，抑制血小板聚集和血管平滑肌细胞增殖，预防斑块形成。

5、阿托伐他汀：与氟伐他汀有相似的作用特性和适应证。口服吸收迅速，不受食物影响，主要通过活性代谢物起效。降TG作用较强，大剂量对纯合子家族性高胆固醇血症也有效。

6、瑞舒伐他汀：为化学合成的他汀类新药，其降血脂的作用优于其余他汀类。明显降低LDL-C，升高HDL-C。起效快，服药2周后即可降低LDL-C约10％。临床上用于治疗混合型高脂血症和高胆固醇血症以及预防冠心病和脑卒中。

7、匹伐他汀：匹伐他汀钙对胆固醇合成有抑制作用，而且有浓度依赖性；匹伐他汀钙可以抑制胆固醇酯的蓄积，抑制血管内膜的增厚。匹伐他汀钙可以降低血浆总胆固醇和血清甘油三酯，主要用于高胆固醇血症和家族性高胆固醇血症。

6、与其它药物的配伍使用：他汀类药物与胆汁酸结合树脂类合用，可增强降低血清TC及LDL-C的效应。与固醇吸收抑制药(依折麦布等）合用，可产生良好的协同作用。与贝特类或烟酸联合应用，可增强降低TG的效应，但也能增加肌病的发生率，如老年糖尿病患者将阿托伐他汀、普伐他汀与一种贝丁酸类药物联合使用时横纹肌溶解发生率由0.44%增加至5.98%，为了减少这一不良反应，可于晨其服用贝丁酸类药物而睡前服用他汀类药物。[4]

与影响肝药酶的药物，如环孢素、大环内类抗生素、吡咯类抗真菌药等合用，能增加肌病的危险性和肾功能衰竭的机率，主要是洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀。与香豆素类抗凝血药同时应用，可使凝血酶原时间延长，应注意监测凝血原时间，及时调整抗凝血药的剂量。

Part 2

他汀类药物的应用时间

为了达到临床靶标(总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇至少降低50％，原基线水平的1/2即可)，该类药物大多服药后的4---6周才可达到最佳治疗效果，应连续服用的时间至少是3个月、半年或1年，为了对抗动脉粥样硬化或逆转动脉粥样硬化性斑块的体积，只要没有明显副作用，应坚持长期治疗，不能擅自停药，至少需要3～5年的时间。

早期、有效(强化治疗)、长期服用他汀类药获益较大。早期给药相对于晚期，心脑血管的获益大了3倍，长期用药获益更加显著。

对于血脂异常的患者，还是要积极的治疗。实际上已知的任何粥样硬化的好转都与降脂治疗有关，积极的降脂治疗即可以改善生活质量又可以延长寿命。[5]。一般来说，动脉粥样硬化及斑块一旦形成，它就很难治愈，基本上会伴随患者一生，所以这类患者也是需要终身服用这类药物的。

Part 3

他汀类药物的不良反应

不良反应较少且轻。大剂量应用时偶可出现胃肠道反应（腹泻、腹痛、便秘、胃肠胀气等）、胸痛、皮肤潮红、头痛、阳痿、失眠等。横纹肌溶解症是这类药物的严重不良反应，症状为肌肉疼痛，发热，乏力，常伴有血肌酸磷酸激酶增高。横纹肌溶解可导致肾功能衰竭。相比较而言，氟伐他汀和阿托伐他汀的这一不良反应少见报道。还有肝毒性反应，如肝损害，致血清氨基转移酶升高和血清磷酸肌酸激酶升高。

如果血清氨基转移酶持续升高超过正常3倍以上，出现肌痛、或正在怀孕、哺乳期等，原则上就不要在使用这类药物了。在初用这类药物期间的第6、12周或增加剂量时也要检查肝功，以后应该每半年检查一次肝功，一旦发现药物性肝炎，停药2个月后，大多肝功能恢复正常；此外还有血管神经性水肿、胸痛、胰腺炎、脱发、使用洛伐他汀可致晶状体浑浊等不良反应。

Part 4

他汀类药物的应用注意事项

1、这类药物能引起眩晕及视物模糊，应避免驾驶车辆或从事危险工作；

2、服药期间，避免饮酒及西柚汁，也避免饮食过于油腻，以低脂饮食为好，但不可过度强调低脂饮食；

3、服用氟伐他汀可导致对日光异常敏感，要避免在强阳光下活动，必要时，应有保护措施；

4、他汀类药物可引起糖尿病，对于糖尿病伴有心脑血管疾病的患者而言，应用他汀类药物治疗降低心血管事件发生率、改善远期预后的有益作用增加；

5、肝病患者及孕妇和乳期妇女则慎用；

6、如出现不明原因的肌痛，触痛、乏力，特别是伴有不适和发热者，要立即报告医师。

文献参考

[1]李君南京医科大学附属无锡市人民医院他汀类药物治疗冠心病的人临床应用分析 [J]，中国社区医师杂志， 2019年35卷34期 36

[2].主编，张七一、宋文宣、张维君心血管内科常见病用药处方分析 [M] 北京人民卫生出版社，2009年12月，12.

[3].主编，浙江省执业药师协会组织编写执业药师继续教育必修教材 [M] 杭州浙江科学技术出版社 2019年4月 153