横纹肌溶解症——或许与你吃的他汀类药物有关！
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横纹肌溶解症是个什么病？
横纹肌溶解症有哪些症状？
哪些因素会导致横纹肌溶解症？
哪些药物可能会导致横纹肌溶解症？
横纹肌溶解症易感人群都有哪些？
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最近遇到2例横纹肌溶解症的患者，此病在临床不常见，但还是感觉有必要分享给大家，引起大家的注意。
一个是住院患者，76 岁女性，体型瘦弱。同时存在冠心病、糖尿病及脑梗死等多系统疾病，长期服用多种药物。此次入院前 1 周无明显诱因出现心悸，5日前开始出现腰痛、肌肉酸痛，1 日前发现小便颜色发红， 无胸闷、 胸痛、发热等不适。
经检查发现，这位患者肌酸激酶升高10倍以上，同时伴有肌酸激酶-同工酶、肌红蛋白明显升高，小便检查尿红细胞非常高，但心电图不支持心肌梗死，仔细询问病史，这位患者服用阿托伐他汀3个月后出现肌痛及血尿的情况，所以我们考虑为阿托伐他汀药物引起的横纹肌溶解症、肝肾损害。
无独有偶，最近在门诊也遇到一例脑卒中患者在服用他汀类药物后出现横纹肌溶解症的情况。
所以，今天，在此给大家科普一下横纹肌溶解症相关的医学知识。
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横纹肌溶解症是个什么病？
横纹肌溶解症是一种古老而又年轻的疾病。最早报道此病在1881年，欧洲发生一场战争，5个士兵被长久压在战壕中，获救后出现受压部位肿胀、酱油色尿、无尿等症状，不久后都死亡。
横纹肌溶解症（英语：Rhabdomyolysis，简称RML）是人体横纹肌细胞坏死所造成的疾病，是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应所导致的横纹肌损伤。不管什么原因引起一些肌肉细胞坏死后，释放如肌红蛋白等产物，进入血液引起肾脏损害，甚至会导致急性肾功能衰竭及代谢紊乱。
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横纹肌溶解症有哪些症状？
此病在临床上有各种各样的表现，包括肌肉疼痛、呕吐和意识混乱，严重程度取决于肌肉受损程度和是否发生肾衰竭。患者也可能会有红棕色的蛋白尿或心律失常。
其中有三种典型症状，分别为肌肉疼痛、无力和红棕色或茶色尿。红棕色或茶色尿是由于血液中累积的红色素蛋白肌红蛋白水平升高所致。但这三种症状只在不到 10% 的横纹肌溶解症患者中存在。而且很多患者可能根本没有肌肉症状出现。
其他体征和症状取决于原发肌肉损伤的原因以及损伤并发症（例如，感染者发热，或者醉酒人员警觉性变化）。
急性肾损伤非常常见，发生于15%~50%的横纹肌溶解症患者。
偶尔，横纹肌溶解症可并发弥散性血管内凝血(DIC)。弥散性血管内凝血是指全身血管中存在小血凝块。
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哪些因素会导致横纹肌溶解症？
就像其症状各不相同一样，导致横纹肌溶解症的因素也比较复杂，国外有研究指出获得性病因就有190余种，遗传性相关的病因40余种，常见的原因有过量运动、肌肉挤压伤、缺血、代谢紊乱（低钾血症、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒）、极端体温（高热、低热）、过量饮酒、进食水产品、自身免疫、感染等等。
除了这些因素以外，很多药物也有此副作用。目前，已发现能引起严重肌肉损害的药物有150余种，最常见的是他汀类降脂药物。
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哪些药物可能会导致横纹肌溶解症？
横纹肌溶解症中80%以上的病例是由药物引起的，尤以药物滥用者居多，以下几类药物需要患者们高度关注：
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他汀类药物：
如辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等。
①他汀类和贝特类降脂药合用时，更容易引起横纹肌溶解症；
②他汀类与环孢素、烟酸衍生物、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、米贝拉地尔等影响肝药物代谢酶的药物同用时，也容易引发该症。
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贝特类药物：
如非诺贝特、苯扎贝特等。也有引起横纹肌溶解症以及肾功能损害的危险。
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β2受体激动剂：
如特布他林、沙美特罗等。β2受体激动剂之所以可能引起横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭，与这类药物的高动力作用有关，如震颤和激动等会导致横纹肌损害。
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引起低钾血症的药物：
如两性霉素B、强利尿剂、轻泻剂类、甘珀酸（生胃酮）和长期用甘草酸等。低钾血症是肌溶解的诱发因素。
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其他药物：
如抗焦虑药、抗精神病药、可卡因、安非他明等药物，或者酒精后镇静的人和长期不活动的人。
众多临床试验已经证实，他汀类药物具有调脂、抗炎、抗氧化、稳定斑块、改善内皮功能的作用，卒中后他汀治疗能降低心血管事件的复发风险，改善其预后。其临床应用也日益广泛，但伴随其获益的药物不良反应的报道也随之增加, 肌损害就是常见的不良反应之一。
他汀类药物引起的肌损害可表现为肌痛、肌炎和肌病，也可进展为少见但致命的横纹肌溶解症。
在此，也提醒广大临床医生重视他汀类药物的安全性。
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横纹肌溶解症易感人群都有哪些？
我们发现一些易感人群服用他汀类药物后容易发生横纹肌溶解症, 这些人群包括：
1.老年人，尤其是体型瘦小、虚弱的老年女性；
2.多系统疾病的老年患者；
3.慢性肾功能不全者；
4.糖尿病患者；
5.多种药物治疗患者；
6.服用他汀类调脂药的患者行大手术时；
7.饮用大量葡萄柚汁（＞1.14 L/d）；
8.酗酒者等。
本文开篇病例中的老年女性，她因为同时存在冠心病、糖尿病及脑梗死等多系统疾病，长期服用多种药物，属于他汀不良反应的典型的易感人群。
所以针对以上易感人群，在服用他汀类药物时应注意是否有肌痛、 肌无力、肉眼血尿等现象，定期监测肌酶及肝肾功能。
有报道指出，他汀类药物单用引起横纹肌溶解症的发生率为0.1%～0.5%，联合用药发生率升高至0.5%～2.5%。所以临床医生询问病史及用药需要耐心详细, 不能遗漏任何小的细节。
阿托伐他汀引起的肝损伤较常见，临床医师对此认识较多，所以临床警惕性也较高。但阿托伐他汀引起的横纹肌溶解症较少见，临床医生对此不够重视， 随之对患者的宣教及随访也不够，容易造成漏诊及延误治疗。
建议临床应用他汀类药物的过程中，在开始用药2个月内应密切观察患者的症状，一旦出现肌肉不适等症状，及时化验肌酶谱等相关指标，以便及早停药处理，防止病情进一步发展。
他汀类药物的益处毋庸置疑，但其不良反应也不容忽视。如何防患于未然，首先要牢记其相关危险因素， 在指导患者合理用药的同时，更应告知患者药物的不良反应，尤其多系统疾病患者，应定期监测肝、肾功能与肌酶谱，及时发现肌痛、肌无力或褐色尿等症状, 同时也不能忽视症状不典型的单纯肌酸激酶增高, 一旦出现肌痛、肌无力等症状或肌酸激酶增高应及时停药，立即到医院就诊，多数患者停药后肌酸激酶及肝肾功能可以恢复正常。
临床工作中，临床医生往往对药物相互作用方面关注度不够，因此除了给患者开出本科室疾病的药物，还应对患者正在使用的其他药物之间的联合作用，做出用药指导。不仅如此，还要对联用CYP3A4抑制剂与辛伐他汀等治疗的患者加强合理用药监管，及时发现用药安全隐患，以保障患者用药的安全。
另外，于患者而言，对患者及家属做好宣教及随访，提高患者对他汀类药物的认识及定期监测的意识，也是非常重要的，这是写本篇科普文章的主旨。
