他汀药物的四大安全性问题
长久以来，心脑血管疾病是人类的 第一杀手 ，而动脉粥样硬化（AS）是其最大的罪魁祸首。
人类早在20世纪初就认识到血脂异常尤其是低密度脂蛋白（LDL-C）升高是导致AS发生、发展的关键因素，提出了 没有胆固醇就没有动脉粥样硬化 的观点。早期的流行病研究也证实，使用树脂类、烟酸类和贝特类降脂药物，在降低胆固醇的同时，能够有效降低心血管事件。1984年，NIH发布了《降低胆固醇预防心脏病共识》，确立了 控制胆固醇能够预防心脏病 的理论。
然而，人类在与血脂的对抗中并不是一帆风顺。早期的降脂药物消胆胺、烟酸、吉非贝齐等，不仅效价低，且消化道反应、肝脏毒性等不良反应多，因此，胆固醇并没有得到有效的控制。
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他汀类药物应用
1976年，日本学者Akira Endo从桔青霉菌中提取出Compaltin，它可以与HMG-CoA还原酶特异性结合，抑制胆固醇的合成，这个被命名为美伐他汀的药物短暂在临床上使用，能够使胆固醇水平平均降低27%（优于以往任何药物的降脂效果）。尽管该药因一些严重不良反应最终停用，但它开启了他汀时代。
随后，第一个他汀类药物洛伐他汀在1987年上市，其强效降低胆固醇和低密度脂蛋白的作用取代了以往效能低、副作用多的降脂药物，随后更多他汀类药物辛伐他汀（1988年）、阿托伐他汀（1997年）、瑞舒伐他汀（2003年）等陆续上市，使人类在血脂控制上有了更多、更优的选择。
同时，大量流行病学和临床研究证实，他汀类药物是安全、有效的调脂药物，降脂目标各国指南也越来越苛刻，对于LDL-C水平，从开始的160 mg/dL，逐渐要求降低到70 mg/dL，直到2013年指南建议使用他汀类药物无需考虑LDL-C水平，使用能够耐受的最大剂量。而最新的专家共识更是定义了超高危患者，将其LDL-C目标定到了1.4 mmol/L以下。
同时对他汀使用人群的建议从二级预防逐渐扩展到一级预防。
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他汀类药物安全性
进入新世纪来，他汀类药物成为了调血脂药物的绝对主力，其临床应用越来越广泛，安全性也越来越受到重视。
1. 肝脏损伤
目前研究认为，所有他汀类药物都可能造成肝脏损害，引起血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）水平升高，所有治疗患者中，1%~2%会出现肝酶升高超正常值3倍，停药后肝酶水平即可下降，罕见出现急性肝功能衰竭，发生率约为0.2/100万。
服用大剂量的他汀，肝酶升高3倍正常值上限，发生率在2%~3%；大于5倍正常值上限（200以上）的发生率是0.5%；大于9倍正常值上限（360以上）的发生率在0.2%。
他汀类药物引起肝损伤机制仍不清楚。
虽然其引起肝损伤几率低，且国外也不建议常规检测肝酶，但由于我国有大量乙肝患者，我国血脂异常防治指南仍建议在他汀类药物治疗开始后4~8周复查肝功能，如无异常，调整为6~12个月复查一次。
单纯的转氨酶升高不等于肝脏损伤。转氨酶升高，合并胆红素升高，需要引起重视的，可能是肝脏损伤的表现。轻度肝酶升高可继续服用，若超过肝酶正常值上限值3倍，应暂停给药。
2. 肌肉毒性
他汀类药物可引起肌病，发生率为1.5%~5%。
病情最轻者仅表现为肌肉疼痛，不伴肌酸激酶（CK）升高；部分患者除肌肉酸痛可能伴CK升高；少数患者可发生剂量依赖性的横纹肌溶解症，多发生于多种疾病和联合多种用药的患者，CK升高大于10倍正常值，伴有急性的肾功能损害，表现为肌酐升高以及酱油色尿；虽然少见，但严重时可致命，因此在服用他汀类药物期间出现肌肉不适、无力症状或排褐色尿时，应及时检测血肌酸激酶，若CK值呈进行升高，应停止他汀类药物治疗，必要时候入院治疗。
3. 血糖紊乱
2012年美国FDA警示他汀类药物可能增加新发糖尿病风险，并根据预防用他汀类药物的数据结果对所有他汀类药物的说明书进行更新， 新增了可能导致糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖升高的不良反应。
2013年中国CFDA也要求所有他汀类药物说明书加入可能引起血糖升高的相关信息，目前研究说明其可能是通过影响糖代谢和脂肪代谢途径来干扰胰岛素分泌。
更多的研究表明，脂溶性他汀类药物更能增加糖尿病发生的风险，且这种风险呈剂量相关性。
但是服用他汀总体发生糖尿病的风险是比较低的。而且有研究表明，可能容易覆盖那些本身就是糖尿病高危人群。服用他汀获得的好处远远大于可能的糖尿病风险。他汀对心血管疾病的好处是发生糖尿病风险的9倍。
因此，对于有糖尿病高危因素的患者，应注意监测其血糖及糖化血红蛋白水平，及时进行药物调整。
4. 其他不良反应
目前还有文献报道了他汀类药物其他的不良反应，但目前没有确凿的证据表明他汀类药物可以导致患者的认知能力下降，肾脏损害或者增大癌症的发生风险等不良反应。
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小结
疗效和不良反应是所有药物的正反面。
强化他汀治疗进一步降低LDL-C，但是也带来更多的不良反应，同时，强化他汀治疗遵循6%原则，即他汀类药物剂量加倍，LDL-C降低增加6%，但不良反应显著增加。
为了尽可能降低他汀类药物的不良反应，对于中国人来说，所有他汀类药物采用较少剂量开始治疗依然是最明智的做法。
正确认识和防止他汀类药物的不良反应非常重要，既可以减轻他汀类药物带来的痛苦，也有助于降低患者心血管事件。
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本文来源：综合临床药师网《药师谈他汀类药物的应用和安全性》作者李克
转自：好医术心学院
