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来源 |头条号石佛山下小医生

他汀类药物在治疗冠心病方面的作用是毋庸置疑的。作为冠心病治疗的基石，他汀类药物不仅能够降血脂，还能够稳定斑块、抗炎，防止斑块破裂导致的急性心肌梗死。但是随着他汀类药物的使用，人们对他汀药物的安全性也产生了很大的怀疑。

有的患者，甚至到了谈他汀色变的程度。经常会遇到这样的患者，包括网上咨询的一些患者。当建议他们使用他汀的时候，总是会反问他汀药物副作用这么大，真的需要使用吗？今天，陈大夫就给大家科普一下他汀的4大类安全性问题。

他汀类药物的种类

临床上使用的他汀类药物主要有七种：

第一代：洛伐他汀、辛伐他汀

第二代：普伐他汀、氟伐他汀

第三代：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀

现在临床上使用最多的是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

一、肝脏安全性

他汀类药物对肝脏的影响主要表现在谷丙转氨酶升高上（正常值 0-40 U/L）。

1、他汀引起转氨酶升高的发生率

转氨酶升高1-3倍正常上限（即40-120）的发生率＞20%，也就是说，服用他汀类药物，超过20%的患者都会出现转氨酶升高在40-120之间。

转氨酶升高超过3倍正常上限（＞120），服用常规剂量的他汀（比如：阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg）发生率＜1%；而服用大剂量的他汀（比如，阿托伐他汀 80mg，瑞舒伐他汀40mg）发生率在2%-3%。

转氨酶升高大于5倍正常上限（200以上），发生率是0.5%

转氨酶升高大于9倍正常上限（360以上），发生率在0.2%

2、单纯的转氨酶升高不等于肝脏损伤

将单纯的转氨酶升高等同于肝脏受损是不科学的。评价肝功能的指标有很多，包括白蛋白、凝血功能、胆红素的水平。

单纯的转氨酶升高，可能是他汀治疗后胆固醇降低导致的，并没有实际的意义。然而如果转氨酶升高，合并胆红素的升高，是需要引起重视的，可能是肝脏损伤的表现。

3、他汀相关的转氨酶升高预后良好

转氨酶升高，即使继续服用他汀，70%的患者，转氨酶也会自行的下降。

转氨酶升高，药物减量或者停药后，转氨酶会很快的下降。

使用大剂量的他汀，没有证据表明与明显的肝损伤以及肝衰竭有关。

4、与肝脏相关的不能服用他汀的情况

活动性肝病（比如急性的肝炎）

不明原因的转氨酶持续升高

任何原因转氨酶升高大于120

失代偿肝硬化

急性肝功能衰竭

5、小结：

他汀对肝脏总体安全性是良好的。特别是阿托伐他汀对肝脏安全性良好，10mg的阿托伐他汀发生转氨酶升高大于120的发生率在0.11%，即使是80mg的阿托伐他汀，也只有0.6%。而且对于脂肪肝导致的轻中度的肝损伤，使用阿托伐他汀可以改善肝功能。

美国推荐只在服用他汀前检测转氨酶，此后根据需要再检测。这样做的好处是可以防止有些人因为转氨酶轻度升高，而不必要的停药。

但是在我国却不行，因为我国慢性肝炎患者众多，他汀的肝脏安全性仍然值得关注。

我国服用他汀建议检测肝功。他汀治疗后的4-8周复查肝功能，如果正常，可以6-12个月复查一次。如果ALT或者AST升高大于正常值3倍以上，则需要停药。换另一种他汀后，4-8周也需要监测肝功。

二、肌肉的安全性

1、他汀对肌肉三种不同程度的影响

肌肉酸痛：病情最轻，仅仅表现为肌肉的疼痛，不伴有肌酸激酶（CK）的升高

肌炎：除了肌肉酸痛的症状外，还有CK的升高

横纹肌溶解：肌肉酸痛，CK升高大于10倍的正常值，伴有急性的肾功能损害，表现为肌酐升高以及酱油色尿。

2、他汀类药物对肌肉损伤总的发生率

与安慰剂做对比：

肌痛的发生率，在1.5%-3%

肌炎的发生率，在0.005%

横纹肌溶解的发生率，在0.0016%。

3、阿托伐他汀对肌肉的安全性良好

49项关于阿托伐他汀的研究，对阿托伐他汀10mg、80mg和安慰剂的安全性进行分析。

10mg的阿托伐他汀肌痛的发生率1.36%，80mg的发生率1.5%；而CK大于10倍正常值的发生率，10mg的阿托伐他汀发生率为0，80mg的发生率为0.06%。

4、大剂量辛伐他汀显著的增加肌肉损伤的风险

2010年SEARCH研究，将12604名心肌梗死患者随机分成辛伐他汀80mg组，和20mg辛伐他汀组。

辛伐他汀80mg组发生肌肉损伤的人数是20mg组的20多倍。

大剂量的辛伐他汀显著增加肌肉损伤的风险，而且服用其他药物的时候，辛伐他汀需要限制剂量：

服用下列药物，不要使用辛伐他汀：

伊曲康唑、酮康唑

红霉素

克拉霉素

泰利霉素

HIV蛋白酶抑制剂

奈法唑酮

服用下列药物，辛伐他汀不能超过10mg：

吉非罗齐

环孢菌素

达那唑

服用下列药物，辛伐他汀不能超过20mg：

胺碘酮

维拉帕米

服用下列药物，辛伐他汀不能超过40mg：

地尔硫卓

哪些人是肌病易感人群：

老年人

过量运动

体型瘦小、虚弱者

多系统疾病

特殊状态（感染、创伤、围手术期、强体力劳动）

过量饮酒

特殊人群（甲状腺功能减退，曾经CK升高过）

5、服用他汀肌肉安全性的建议：

肌病易感人群要测定基础的CK水平，非肌病易感人群无需测定

服用他汀后出现肌痛、肌无力等症状，需要检测CK水平；CK＞5倍正常上限（CK 8-60 U/L），不需要换药，可以考虑减量或者原剂量维持。

CK大于300U/L，停用他汀，恢复后考虑换用其他的他汀，比如肌病相对安全的阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等。

三、肾脏的安全性

1、所有他汀都可能导致蛋白尿

他汀药物可能会影响肾小管对蛋白的重吸收，导致蛋白尿的发生，但是这种蛋白尿可能会随着服药时间的延长而消失。

2、阿托伐他汀对肾脏安全性良好

CARDS研究：对有蛋白尿的人使用阿托伐他汀，每年可使肾小球滤过率少降低0.38 ml/min。

TNT研究：表明阿托伐他汀能够改善肾功能，强化治疗（40-80毫克）作用更显著。

PLANET研究：比较阿托伐他汀和瑞舒伐他汀对肾脏功能的影响，阿托伐他汀40或者80mg，不显著降低肾功能。而瑞舒伐他汀20mg或者40mg，导致肾小球滤过率下降。

3、不同他汀在慢性肾脏病的中的安全性

阿托伐他汀和氟伐他汀经肾脏排泄最少，对于肾脏安全性良好。

辛伐他汀和洛伐他汀，如果患者肾小球滤过率＜30mg/ml，剂量要减少50%。

普伐他汀：肾功能损害的人，应该从10mg每天开始。

瑞舒伐他汀：轻度和中度肾功能损害的患者，不需要调整剂量。重度肾功能损害的禁用。

四、他汀增加新发糖尿病的风险

1、他汀增加糖尿病风险的9%

他汀会导致胰岛素的分泌减少，并增加外周胰岛素的抵抗，可诱导肌肉的疲劳和降低肌肉能量而使能量消耗减少。因此，长期服用他汀有增加糖尿病的风险。

主要表现为空腹血糖的升高以及糖化血红蛋白水平升高，出现新发糖尿病以及原来就有糖尿病的控制不佳。所有的他汀都有增加糖尿病的风险，他汀用量越大，发生糖尿病的风险也大。

但是服用他汀总体发生糖尿病的风险是比较低的。而且有研究表明，可能容易覆盖在那些本身就是糖尿病高危人群。服用他汀获得的好处远远大于可能带来的糖尿病的风险。他汀对心血管疾病的好处是发生糖尿病风险的9倍。

2、建议

评估糖尿病和心血管疾病的风险，他汀治疗前测血糖、糖化血红蛋白，尤其是对于糖尿病高风险的人群（肥胖、空腹血糖条件受损），定期的监测血糖。

在服用他汀期间，注意不要肥胖、健康饮食、坚持运动，来降低糖尿病的风险。

一旦在治疗期间出现糖尿病，可以通过减肥和使用降糖药物治疗，辅助生活方式干预。

总结：

他汀药物总体上是安全的，不能道听途说他汀的副作用很大而不吃药，这样损失的是自己。每个人对他汀的耐受程度可能是不一样的。别人吃了有副作用，自己吃了不一定就有。

他汀类药物虽然有这样那样的不足，但是对于心血管疾病的作用是毋庸置疑的。尤其对于心血管疾病的高危人群，无论是从预防方面还是从治疗方面，都很有必要服用他汀。

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