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口腔科相关传染病（二）水痘与带状疱疹（专业版）

admin9个月前 (12-14)皮肤科17

口腔科相关传染病（二）

水痘与带状疱疹

水痘-带状疱疹病毒VZV

概述

水痘与带状疱疹都是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染所引起的急性传染病。不同的是水痘是由该病毒初次感染，主要发生在对此病毒无免疫力的婴幼儿和学龄前儿童。也有部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症，从而出现带状疱疹。

水痘以发热及皮肤和黏膜成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征，皮疹呈向心性分布，主要发生在胸、腹、背，四肢很少。冬春两季多发，其传染力强，水痘患者是唯一的传染源，自发病前1～2天直至皮疹干燥结痂期均有传染性，接触飞沫吸入均可传染，易感儿发病率可达95%以上。该病为自限性疾病，一般不留瘢痕，如合并细菌感染会留瘢痕，病后可获得终身免疫。

带状疱疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重。好发于成人，春秋季节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升。

水痘

病因

水痘是感染水痘-带状疱疹病毒（VZV）所致。VZV属疱疹病毒科，为双链的脱氧核糖核酸病毒，仅有一个血清型。病毒糖蛋白至少有8种，决定了病毒的致病性和免疫原性。病毒在外界环境中生存力很弱，不耐热和酸，能被乙醚等消毒剂灭活。人类是该病毒的唯一宿主，患者为唯一传染源，传染期一般从皮疹出现前1～2天直到疱疹完全结痂为止。免疫缺失患者可能在整个病程中皆具有传染性。儿童与带状疱疹患者接触亦可发生水痘，因二者病因相同。

水痘传染性强，传播途径主要是呼吸道飞沫或直接接触传染。病毒感染人体后，先在鼻咽部局部淋巴结增殖复制4～6天，而后侵入血液并向全身扩散，引起各器官病变。水疱液中含有大量的感染性病毒颗粒。水疱也常见于口咽部、呼吸道、胃肠道、眼结膜和阴道黏膜表面。

任何年龄人群均可感染VZV，以婴幼儿和学龄前、学龄期儿童发病较多，6个月以下的婴儿较少见。水痘在易感人群中的播散主要取决于气候、人口密度和医疗卫生条件等因素。

症状

水痘潜伏期为12～21日，平均14日。

起病较急，年长儿童和成人在皮疹出现前可有发热、头痛、全身倦怠、恶心、呕吐、腹痛等前驱症状，小儿则皮疹和全身症状同时出现。

在发病24小时内出现皮疹，先发于头部、躯干受压部分，呈向心性分布。

粉红色小斑疹—米粒至豌豆大的圆形紧张水疱，周围明显红晕，在水疱的中央呈脐窝状。

黏膜亦常受侵，见于口腔、咽部、眼结膜、外阴、肛门等处。

在为期1～6日的出疹期内皮疹相继分批出现，皮损呈现由细小的红色斑丘疹—疱疹—结痂—脱痂的演变过程，脱痂后不留瘢痕。

水疱期痛痒明显，若因挠抓继发感染时可留下轻度凹痕。

体弱者可出现高热，约4%的成年人可发生播散性水痘、水痘性肺炎。

水痘的临床异型表现有：大疱性水痘、出血性水痘、新生儿水痘、成人水痘等。

若妊娠期感染水痘，可引起胎儿畸形、早产或死胎。

检查

必要时可选作下列实验室检查：

1.电子显微镜检查

取新鲜疱疹内液体作电镜检查，可见到疱疹病毒颗粒，能快速和天花病毒相鉴别。

2.病毒分离

在起病3天内，取疱疹液体接种人胚羊膜组织，病毒分离阳性率较高。

3.血清学检查

常用的为补体结合试验，水痘患者于出疹后1～4天血清中即出现补体结合抗体，2～6周达高峰，6～12个月后逐渐下降，双份血清抗体滴度4倍以上升高。

亦可用间接荧光抗体法检测。

4.PCR方法（聚合酶链式反应，能够用来扩增DNA，从而将微量的DNA扩增到能够检测的程度）

PCR方法检测鼻咽部分泌物的病毒DNA为敏感和快速的早期诊断手段。

5.血象

白细胞总数正常或减低，淋巴细胞增高。

6.疱疹刮片或组织活检

刮取新鲜疱疹基底物用瑞氏或姬姆萨染色检查多核巨细胞，用酸性染色检查核内包涵体。

诊断

根据病史和皮疹特征综合作出诊断，必要时可作上述实验室检查以明确诊断。

1.病前2～3周有与水痘或带状疱疹患者密切接触史。

2.发热与皮疹（斑丘疹、疱疹）同时发生，或无发热即出疹。

3.皮疹向心性分布，以躯干、头、腰处多见。

4.皮疹分批出现，斑丘疹→水疱疹→结痂，不同形态皮疹同时存在，痂盖脱落后不留瘢痕。

5.白细胞计数正常或稍高，淋巴细胞相对增高。

鉴别诊断

1.天花

由天花病毒感染所致，非自限性疾病。痊愈后不会再患，可获得终身免疫。

潜伏期为10天左右，病程可长达月余。

可先后出现斑疹、丘疹、疱疹、脓疱。伴有寒战、高热、乏力、头痛、四肢痛等全身症状。

预后较差。

2.麻疹

由麻疹病毒感染所致，非自限性疾病。痊愈后极少再患。

潜伏期6～21天，平均10天左右，无并发症者病程长约10～14天。

出疹以红色斑丘疹为主，由耳后开始，疹间皮肤正常，后可融合。

可伴有全身中毒症状，眼结膜炎、胃肠道症状、上呼吸道症状。

无并发症则预后良好，重型麻疹预后差。

3.带状疱疹

由水痘-带状疱疹病毒感染所致，自限性疾病，痊愈后可能会再患。

潜伏期尚不能确定，病程长达2～3周。

疱疹主要沿着神经支配的皮肤呈带状分布，多为一侧出疹，伴有显著的神经痛。

一般预后较好。

并发症

1.继发细菌感染

若因护理不当，皮肤不洁，或搔抓疱疹致其破溃，易继发细菌感染。常见如化脓性感染、蜂窝织炎、脓毒症等。严重感染时可导致坏疽型水痘，皮肤大面积坏死，甚至因脓毒症而致死。

2.肺炎

当并发肺炎时，可出现咳嗽和呼吸困难。

3.脑炎

比较少见，可引起走路不稳、头痛、头晕、意识错乱和癫痫发作。

4.肝炎

肝功检查提示丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，少数患者可伴发肝性脑病。

5.雷耶综合征

可能会在出疹后3～8天出现，这是一种少见但非常严重的并发症，给患儿使用阿司匹林会增加这种综合征的发生风险。

6.孕妇感染水痘后有可能会出现严重并发症，同时病毒还可通过胎盘感染胎儿。妊娠不同阶段，病毒对胎儿的影响也不同。在妊娠早期和中期，孕妇感染水痘，可引起胎儿先天性异常，主要表现为皮肤瘢痕形成、四肢发育不全、小头畸形等，被称为先天性水痘综合征。妊娠晚期感染水痘，不会导致胎儿发育异常，但可能导致早产或新生儿水痘感染。

治疗

患儿应早期隔离，直到全部皮疹结痂为止，一般不少于病后两周。与水痘患者接触过的儿童，应隔离观察3周。积极隔离，防止传染。

该病无特效治疗方法，主要是对症处理及预防皮肤继发感染，保持清洁，避免抓搔。加强护理，勤换衣服，勤剪指甲，防止抓破水疱继发感染。

局部治疗以止痒和防止感染为主，可外搽炉甘石洗剂，疱疹破溃或继发感染者可外用1%甲紫或抗生素软膏。继发感染全身症状严重时，可用抗生素。忌用皮质类固醇激素，以防止水痘泛发和加重。

对免疫能力低下的播散性水痘患者、新生儿水痘或水痘性肺炎、脑炎等严重病例，应及早采用抗病毒药物治疗，阿昔洛韦是目前治疗水痘-带状疱疹的首选抗病毒药物，但须在发病后24小时内应用效果更佳。或加用α-干扰素，以抑制病毒复制，防止病毒扩散，促进皮损愈合，加速病情恢复，降低病死率。

家庭护理

1.注意消毒与清洁

对接触水痘疱疹液的衣服、被褥、毛巾、敷料、玩具、餐具等，根据情况分别采取洗、晒、烫、煮、烧消毒，且不与健康人共用。同时还要勤换衣被，保持皮肤清洁。

2.定时开窗

空气流通也有杀灭空气中病毒的作用，但房间通风时要注意防止患者受凉。房间尽可能让阳光照射，打开玻璃窗。

3.退烧

如有发烧情形，最好是以冰枕、毛巾、多喝水等物理退烧法。要让病儿休息，吃富有营养易消化的饮食，要多喝开水和果汁水。

4.注意病情变化

注意病情变化，如发现出疹后持续高热不退、咳喘，或呕吐、头痛、烦躁不安或嗜睡，惊厥时应及时送医院就诊。

5.避免用手抓破疱疹

特别是注意不要抓破面部的痘疹，以免疱疹被抓破引起化脓感染，若病变损伤较深，有可能留下凹痕。为了防止这一情况发生，要把孩子的指甲剪短，保持手的清洁。

预防

控制感染源，隔离患儿至皮疹全部结痂为止，对已接触的易感儿，应检疫3周。

对免疫功能低下、应用免疫抑制剂者及孕妇，若有接触史，可使用丙种球蛋白，或带状疱疹免疫球蛋白，肌肉注射。

水痘减毒活疫苗是第一种在许多国家被批准临床应用的人类疱疹病毒疫苗，接种后的随访观察发现水痘疫苗对接种者具有较好的保护率。可单纯注射水痘减毒活疫苗，或者与麻疹、腮腺炎及风疹疫苗联合注射，一般满2岁幼儿即可注射。

带状疱疹

病因

VZV病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节或者颅神经感觉神经节内。当机体受到某种刺激（如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等）导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配区域的皮肤内复制产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。人是水痘-带状疱疹病毒的唯一宿主。病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。

症状

1.典型表现

发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉敏感，持续1～3天，亦可无前驱症状即发疹。

好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。

患处常首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。

神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者常较为剧烈。

病程一般2～3周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。

2.特殊表现

（1）眼带状疱疹系病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。

（2）耳带状疱疹系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为赖-亨综合征（Ramsay-Hunt综合征）。

（3）三叉神经带状疱疹可出现牙痛。

（4）带状疱疹后遗神经痛带状疱疹常伴有神经痛，在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后均可发生，但多在皮损完全消退后或者1个月内消失，少数患者神经痛可持续超过1个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛。

（5）其他不典型带状疱疹与患者机体抵抗力差异有关，可表现为顿挫型（不出现皮损仅有神经痛）、不全型（仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退）、大疱型、出血性、坏疽型和泛发型（同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损）；病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，称为播散型带状疱疹。

检查

血清学检查对确诊有意义，如VZV的PCR和酶联免疫吸附试验。

从水疱液中分离病毒或检测VZV、HSV抗原或DNA是鉴别诊断唯一可靠的方法。

另外必要时还可疤浆涂片检查。

诊断

1.病变皮肤出现簇集成群水疱，沿一侧周围神经呈带状分布。

2.有明显的神经痛，伴局部淋巴结肿大。

3.中间皮肤正常。

鉴别诊断

1.单纯疱疹

好发于皮肤与黏膜交接处，分布无一定规律，水疱较小易破，疼痛不著，多见于发热（尤其高热）病的过程中，常有在同一部位，有多次复发的病史，而无明显免疫缺陷的带状疱疹病人不出现这种现象。

2.接触性皮炎

有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼、剧痒，无神经痛。

3.在带状疱疹的前驱期及无疹型带状疱疹中，神经痛显著者易误诊为肋间神经痛、胸膜炎及急性阑尾炎等急腹症，需加注意。

并发症

1.并发细菌感染

若带状疱疹病损发生于特殊部位，例如眼部，则可能导致严重后果。倘若继发细菌性感染后，可引起全眼球炎，甚至脑膜炎，病后出现视力下降、失明、面瘫等后遗症。

2.疱疹后后遗神经痛

头部带状疱疹多在头前部即三叉神经第一支分布区，可造成脱发及永久性瘢痕。带状疱疹皮肤损害愈合后，疼痛仍可持续一段时间。部分老年患者神经痛可持续数月或年余，可严重影响睡眠和情绪，疼痛程度较重，持续时间较长者可导致精神焦虑、抑郁等表现。

3.可能诱发角膜炎、角膜溃疡、结膜炎

带状疱疹可发生在面部三叉神经节段，三叉神经中有一条神经纤维，即眼神经纤维，部分神经纤维分布在人体眼球的角膜、结膜以至于整个眼球，该部位的神经纤维如果受到疱疹病毒感染，可发生角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，患者可发生怕光、流泪、眼睛疼痛，以致视力减退，重者发生全眼球炎而导致失明。疱疹病毒感染到面神经中的运动神经纤维时，就会产生面瘫，出现患侧眼睛不能闭合，患侧面部表情呆板，口角向健侧歪斜，不能做吹气动作等。

4.引发内耳功能障碍

发生在耳廓、耳道的带状疱疹，会出现内耳功能障碍症状。患者表现为头晕目眩、恶心、呕吐、听力障碍、眼球震颤等。

5.引发病毒性脑炎和脑膜炎

当疱疹病毒由脊髓处的神经根向上侵犯中枢神经系统，即人体的大脑实质和脑膜时，就会发生病毒性脑炎和脑膜炎，表现为严重的头痛、喷射样呕吐、惊厥、四肢抽搐，以及意识模糊、昏迷而有生命危险。当疱疹病毒由脊髓处的神经根向体内侵犯内脏神经纤维时，可引起急性胃肠炎、膀胱炎、前列腺炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等。

治疗

1.药物疗法

（1）抗病毒药物可选用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦。

（2）神经痛药物治疗

①抗抑郁药主要药物有帕罗西汀（塞乐特）、氟西汀（百优解）、氟伏草胺、舍曲林等。

②抗惊厥药有卡马西平、丙戊酸钠等。

③麻醉性镇痛药以吗啡为代表的镇痛药物。可供选择药物有吗啡（美施康定）、羟基吗啡酮（奥施康定）、羟考酮、芬太尼（多瑞吉）、二氢埃托菲、路盖克等。

④非麻醉性镇痛药包括NSAIDs、曲吗多、乌头生物碱、辣椒碱等。

2.神经阻滞

重度疼痛药物难以控制时即应考虑用直接有效的感觉神经阻滞疗法。阻滞定位的选择应取决于病变范围及治疗反应。总的原则应当是从浅到深，从简单到复杂，从末梢到神经干、神经根。

3.神经毁损

射频温控热凝术行神经毁损是治疗最为直接有效的方法。神经毁损治疗还包括内侧丘脑立体定向放射治疗（伽玛刀或X刀），手术硬脊膜下腔脊髓背根毁损治疗、垂体毁损、交感干神经节毁损等。