带状疱疹特殊人群、不同疼痛程度与性质的用药
导读
带状疱疹临床较常见，为皮肤科常见病，其以皮肤损害、神经病理性疼痛为主要表现，疼痛常贯穿全过程。带状疱疹相关性疼痛包括急性期疼痛、带状疱疹后神经痛（PHN），发病初期主要是伤害感受性疼痛为主，皮损愈合后的疼痛以神经病理性疼痛为主。
带状疱疹的用药
主要是抗病毒药物、镇痛药物。
1
抗病毒药物
如阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴呋定、膦甲酸钠。
阿昔洛韦
可抑制病毒DNA聚合酶，可用于带状疱疹的治疗，可口服、静脉注射。
阿昔洛韦口服制剂主要适于免疫功能正常者。阿昔洛韦静脉注射制剂主要适于病情较复杂或有并发症风险或重症者如多皮节受累、头颈部带状疱疹、免疫功能缺陷/免疫受损/免疫功能低下、高龄、有出血性与坏死性病变、伴有内脏或严重中枢神经系统受累、VZV所致的脑膜炎/脑炎等。
建议阿昔洛韦口服400-800mg、5次/d，疗程7-10d；阿昔洛韦静脉滴注5-10mg/kg、每8h/次，静脉滴注＞1h，疗程7-10d。
注意事项：可见恶心呕吐、腹痛、腹泻、食欲减退、头痛、头晕、白细胞减少、急性肾衰竭、蛋白尿、肾痛、疲劳、尿素氮升高、发热、关节痛、皮肤瘙痒、皮疹等。静脉滴注滴速不可过快，用药期间需充足饮水，以防阿昔洛韦沉淀于肾小管内而致肾损害。谨慎与两性霉素B联用。
伐昔洛韦
前体药物（阿昔洛韦），其口服吸收快，生物利用度为阿昔洛韦的3-5倍，能迅速转化为阿昔洛韦而发挥作用，主要适于免疫功能正常者，也可用于免疫缺陷轻症者。
建议伐昔洛韦口服1g/次、3次/d，疗程7-10d。
注意事项：可见轻度胃肠道症状、口渴、头晕、头痛、肾损害、蛋白尿、尿素氮轻度升高、白细胞减少、贫血、心律失常、血栓性血小板减少性紫癜、失眠、心动过速、关节痛、肌痛、血管扩张、畏光、皮肤瘙痒、眼痛等。用药期间需多饮水。禁用于2岁以下儿童。慎用于肝肾功能不全、脱水者。谨慎与齐多夫定联用。
泛昔洛韦
前体药物（喷昔洛韦），其口服后可迅速转化为喷昔洛韦而发挥作用，生物利用度比阿昔洛韦高，半衰期较长，主要适于免疫功能正常者。
建议泛昔洛韦口服250-500mg/次、3次/d，疗程7-10d。
注意事项：可见头晕、嗜睡、转氨酶升高、头痛、感觉异常、偏头痛、失眠、恶心呕吐、腹泻、厌食、消化不良、腹痛、便秘、发热、鼻窦炎、寒战、咽炎、皮肤瘙痒、皮疹等。用药期间需多饮水。慎用于肾功能不全者。
溴夫定
抗病毒作用有高度选择性，可抑制病毒复制（只在病毒感染的细胞中），较伐昔洛韦、阿昔洛韦、泛昔洛韦强，还明显降低PHN发生率，主要适于免疫功能正常的急性带状疱疹者早期治疗用药，尤适于重症、肾功能不全、老年者。
建议溴夫定口服125mg/d、1次/d，疗程7-10d。肾功能不全者无需调剂量。
注意事项：可见恶心呕吐、食欲不振、便秘、转氨酶升高、蛋白尿、头痛、糖尿、头晕、肌酐升高、粒细胞减少、失眠、血小板减少等。禁用于免疫功能缺陷/低下者。慎用于肝病活动期者。禁与氟尿嘧啶类药物（如氟尿嘧啶、氟尿苷、卡培他滨、替加氟、氟胞嘧啶）联用，因可致严重的骨髓抑制。
膦甲酸钠
可防止病毒DNA链的延伸，推荐用于对阿昔洛韦耐药的免疫功能损害者。
建议膦甲酸钠每次40mg/kg静脉滴注、每8h/次。
注意事项：可见肾损害、头痛、眩晕、转氨酶升高、震颤、焦虑、贫血、抑郁、粒细胞减少、肌无力、恶心呕吐、疲乏、寒战、发热、食欲减退、惊厥、腹痛、血钙/血钾/血镁降低等。禁与氨基糖苷类药物、两性霉素B、万古霉素等肾毒性药物联用，不得与静注喷他脒联用。
2
镇痛药物
如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、抗精神系统疾病药物（抗抑郁药物、抗癫痫/惊厥药物）、阿片类药物、糖皮质激素。
NSAIDs
如布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、塞来昔布、氟比洛芬酯等，可抗炎镇痛等，能减轻炎症所致的伤害感受性疼痛，可用于轻中度疼痛，适于带状疱疹急性期疼痛的治疗，其对神经病理性疼痛的无明显镇痛疗效，建议带状疱疹发病初期尽早使用，皮损消退后需停药。
注意事项：可见胃肠道反应、水钠潴留、肝肾损害、消化道溃疡/出血/穿孔、蛋白尿、血尿、高血钾、间质性肾炎、肾坏死、肾功能不全、凝血功能障碍、外周血细胞减少、再生障碍性贫血、心血管不良事件、过敏反应（皮疹、哮喘）、听力下降、耳鸣等。禁用于近期胃肠道出血、活动性消化道溃疡、严重高血压、严重肾功能不全、严重充血性心衰、严重患血细胞减少者。
抗癫痫/惊厥药物
如加巴喷丁、普瑞巴林，可抗癫痫/惊厥、镇痛、控制神经病理疼痛、改善睡眠，能抑制痛觉过敏、中枢敏化，可用于治疗带状疱疹相关性疼痛，适于中重度疼痛。
加巴喷丁建议口服起始剂量为300mg/d，逐渐增量，常用有效剂量为900-1800mg/d，疼痛缓解或减轻后可逐渐减量至停药。
普瑞巴林建议口服起始剂量为75mg/d，可在1周内增至300mg/d，2-4周后疼痛未充分缓解若可耐受可增至最大剂量600mg/d。
注意事项：加巴喷丁可见嗜睡、头痛、头晕、眩晕、震颤、运动失调、疲劳、眼球震颤、鼻炎、复视、恶心呕吐、呼吸抑制风险等。禁用于严重心衰、急性胰腺炎者。慎用于有精神病、慢阻肺者。
普瑞巴林可见嗜睡、头晕、头痛、共济失调、思维紊乱、血压异常、体重增加、呼吸抑制风险等。禁用于严重心衰者。
抗抑郁药物
包括三环类抗抑郁药物如阿米替林等，及5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂如度洛西汀、文拉法辛，可抗抑郁焦虑、镇痛、控制神经病理疼痛、改善睡眠与情绪，可用于治疗带状疱疹相关性疼痛。
阿米替林建议口服起始剂量为12.5-25mg/d，可逐渐增量，最大剂量为150mg/d，首剂睡前服用。
度洛西汀推荐起始剂量为30mg/d，连用1周后维持剂量为60-120mg/d。
文拉法辛推荐起始剂量为37.5mg/d，维持剂量为150-225mg/d。
注意事项：阿米替林可见嗜睡、便秘、口干、意识模糊、体重增加、体位性低血压、窦性心动过速、心律失常、尿潴留、心肌缺血、震颤、眩晕、骨髓抑制、心室异位搏动增加、心源性猝死等，禁用于近期有心肌梗死发作史、严重心脏病者。文拉法辛可见恶心呕吐、多汗、头晕、虚弱、嗜睡、血胆固醇增高、高血压、肌肉痉挛、失眠、震颤、视觉失调等，禁用于正使用单胺氧化酶抑制剂者。度洛西汀可见镇静、便秘、恶心、口干、共济失调、多汗、失眠、头晕、疲乏等，禁用于正使用单胺氧化酶抑制剂、未经治疗的窄角型青光眼者。
阿片类药物
如曲马多，可镇痛、抗抑郁焦虑、抑制痛觉超敏，可用于治疗带状疱疹相关性疼痛，适于非阿片类镇痛药物无法控制的中重度疼痛，能显著缓解PHN的针刺痛、烧灼痛，对刀割样、闪电样疼痛效果不佳。不推荐带状疱疹早期使用尤其是强阿片类药物（如吗啡、羟考酮、芬太尼等）。
曲马多建议起始剂量为25-50mg、1-2次/d，最大剂量为400mg/d。
注意事项：可见恶心呕吐、便秘、头晕、心悸、嗜睡、头痛、多汗、晕厥、、尿潴留、呼吸急促、排尿困难、肌无力、震颤等。禁用于有严重呼吸抑制、胃肠道梗阻、上呼吸道梗阻、严重脑损伤、伴颅内高压的颅内占位性病变者。不可与5-羟色胺药物同用。
糖皮质激素
急性发作早期抗病毒药物联合系统用糖皮质激素可缓解急性/亚急性疼痛，快速抑制炎症过程，缓解疼痛程度，缩短急性疼痛持续时间、皮损愈合时间，减少PHN发生，对已发生PHN的疼痛无效。目前是否系统用糖皮质激素治疗带状疱疹、PHN仍有争议。
泼尼松推荐初始口服剂量为30-40mg/d，逐渐减量，疗程5-10d。
注意事项：可见代谢紊乱、水电解质紊乱、消化道反应、消化性溃疡、糖尿病、感染、高血压、骨折、骨质疏松、撤药反应等。禁用于活动性消化性溃疡免疫抑制、、新近行胃肠吻合手术、严重骨质疏松者。
此外，神经营养剂如维生素B族（如维生素B1、维生素B12）、甲钴胺可缓解神经炎症与神经痛。
带状疱疹治疗药物的选用
主要是抗病毒药物、镇痛药物。
1
特殊人群
儿童带状疱疹：抗病毒药物可选用阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦。镇痛药物可选用NSAIDs、加巴喷丁、普瑞巴林、曲马多。
老年带状疱疹：抗病毒药物可选用溴夫定、泛昔洛韦、伐昔洛韦、阿昔洛韦。镇痛药物可选用NSAIDs、加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林、曲马多。
肾功能不全者：抗病毒药物可选用溴夫定，谨慎使用阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、膦甲酸钠。
免疫功能低下者：抗病毒药物可选用阿昔洛韦、膦甲酸钠（阿昔洛韦耐药），不推荐溴夫定。
2
不同程度与性质疼痛
急性与亚急性期轻度疼痛者可选用NSAIDs；中重度疼痛者可选用加巴喷丁或普瑞巴林（一线治疗用药）、阿米替林或曲马多或强阿片类药物（二线治疗用药）。
带状疱疹急性期疼痛推荐NSAIDs、加巴喷丁或普瑞巴林、阿米替林或度洛西汀或文拉法辛、阿片类药物；PHN推荐加巴喷丁或普瑞巴林、阿米替林或度洛西汀或文拉法辛、阿片类药物。PHN一线用药建议选用普瑞巴林、加巴喷丁、阿米替林，二线用药建议曲马多、强阿片类药物。
参考文献：
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