痛到怀疑人生的带状疱疹，治疗药物看这里
作者：广东省药学会 广州医科大学附属第一医院 梁雪茵
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的感染性皮肤病，疱疹的疱液和渗出液具有传染性，主要通过皮肤直接接触或者间接接触进行传播。
VZV是一种DNA病毒，属于神经型病毒，引起的主要症状为单侧皮肤上的红斑和簇集水疱，沿一侧神经纤维呈群集带状分布，通常在胸背位置，俗称缠腰龙、蛇缠腰、生蛇等。
VZV在人体内复制的过程中，会侵犯神经，导致神经节发炎或坏死，使患者感觉到像刀割、灼烧、电击或撕裂一般的疼痛，这就是带状疱疹感染后神经痛（PHN）。
PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也有可能在缓解一段时间后再次出现。年纪越大，发病率越高…
药物治疗是PHN的基础治疗方式，一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。
一线药物
加巴喷丁
作用机制
钙通道阻滞剂，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。
用法用量
起始剂量300mg/日，维持剂量900-1800mg/日，分3次服用。
注意事项
会引起眩晕、嗜睡、周围水肿、体重增加和共济失调。生物利用度随剂量升高而降低，个体差异大。
普瑞巴林
作用机制
钙通道阻滞剂，减少神经递质的钙依赖性释放。
用法用量
150-600mg/日，分2-3次服用，滴定起效快，滴定期5-7日。
注意事项
会引起头晕、嗜睡、口干、外周水肿、意识模糊、乏力和共济失调，呈剂量依赖性。滴定和起效快，生物利用度≥90%，个体差异较小。
阿米替林
作用机制
三环类抗抑郁药，通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路而发挥镇痛作用。
用法用量
首剂睡前服用12.5-25mg，逐渐增加至300mg/日，分2-3次服用，起效较慢。
注意事项
主要不良反应有眩晕、嗜睡、口干、视物模糊和心脏毒性 (传导障碍、心律失常、心力衰竭甚至心源性猝死)。老年患者使用过程中要加强监测。
5%利多卡因贴剂
作用机制
可阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少痛觉。
用法用量
疼痛区域1-3贴，4-12小时/次，每日不超过3次。
注意事项
会引起使用部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎。一般在带状疱疹后疼痛的早期使用，可和普瑞巴林联合使用。
二线药物
曲马多
作用机制
具有双重作用机制，可同时作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物。
用法用量
起始剂量25-50mg/次，1-2次/日，每3-7天以50-100mg的剂量滴定增加，至400mg/日（老年人300mg/日）。
注意事项
不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。可能发生药物依赖，需逐步停药。
阿片类药物
阿片类镇痛药通过与外周和中枢神经系统内的阿片受体结合，抑制伤害性传入信号的产生和传递而产生镇痛作用，如吗啡、羟考酮、芬太尼等。
研究表明，阿片类镇痛药可以有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。普瑞巴林联合羟考酮能进一步降低的PHN发生率，还可改善日常活动与睡眠质量。
阿片类镇痛药治疗PHN应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方使用阿片类药物，并严格选择缓控释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过8周。
使用阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后1-2周内可能发生耐受。
营养神经药物
这类药物能够促进周围神经生长，可能对缓解神经炎症与神经痛有一定辅助作用，常用药物有：
① 维生素B1（适用于维生素B1缺乏引起的周围神经炎的辅助治疗）；
② 维生素B6（治疗和预防维生素B6缺乏引起的外周多发性神经病）；
③ 甲钴胺（是一种内源性辅酶B12，参与脑细胞和脊髓神经元胸腺嘧啶核苷的合成，促进叶酸的利用和核酸代谢，促进卵磷脂合成和神经元髓鞘形成,加速突触传递恢复从而达到镇痛和促进受损神经恢复的作用）。
其他药物
5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药（包括文拉法辛和度洛西汀），牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物和抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等）。
局部治疗
可以用3%硼酸溶液或冷水湿敷进行干燥和消毒，每次15-20 分钟，每日数次。
水疱少时可涂炉甘石洗剂，外用聚维酮碘、呋喃西林、苯扎氯铵溶液湿敷，去除结痂，预防继发感染。
主要目的是保持皮损创面清洁、干燥，避免继发感染。
中医中药治疗
中医学认为带状疱疹初起多为湿热困阻、湿毒火盛，后期多为火热伤阴、气滞血瘀或脾虚失运，余毒未清。
针灸是中医治疗的特色疗法，可选用火针、电针、局部围刺，刺络放血拔罐、穴位注射或埋线和艾灸等方法治疗。
研究证明，针灸联合中药汤剂可提高治疗效果。益气活血汤配合穴位埋线及加巴喷丁胶囊治疗带状疱疹后神经痛安全有效，温针灸联合龙胆泻肝汤可减轻PHN患者的疼痛感、并改善睡眠。
药师提醒
带状疱疹感染后神经痛的镇痛治疗原则为尽早、足量、足疗程及联合治疗。早期治疗可缩短疼痛持续时间，降低治疗难度。
另外，一定要保持皮损清洁，避免继发细菌感染，并注意调整心情、适当休息、保证营养供给。
带状疱疹虽然可怕，但接种疫苗是最有效的预防方式。临床数据显示，疫苗能够在50岁及以上老年群体中使发生带状疱疹的风险降低至少90%，带状疱疹感染后神经痛发生率降低66.5%。对于上了年纪的老年人，可以尽早接种，减少发作和疼痛。
审稿专家：广东省药学会 广州医科大学附属第一医院 魏理
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