膝关节炎的规范化治疗——如何正确应用药物解答
要了解膝关节炎，我们首先要了解一下什么是骨关节炎。骨关节炎是指多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。骨关节炎包括膝关节、髋关节、指间关节炎等，因为膝关节骨关节炎占比最大，因此本文主要论述膝关节骨关节炎，简称膝关节炎。
膝关节炎中老年多见，女性高于男性，发病率随年龄增大而增加，40岁人群：10%~17%，60岁以上：50%，75岁以上：80%。膝关节炎是老年人致残头号杀手，致残率高达53%。
膝关节炎好治疗吗？膝关节炎能治愈吗？
带着这个问题，我们通俗了解一下膝关节炎的治疗方式，大致分为非药物治疗，药物治疗和手术治疗。
对于早期的膝关节炎我们可以单纯考虑非药物治疗方案，具体内容可以参考个人科普膝关节炎的规范化治疗——非药物治疗正确方法解答，相信你可以获得一个大概的认识。那么，今天本文的重点是如何正确应用药物。
在单纯采用非药物治疗效果不理想的情况下，才考虑非药物治疗方案联合药物治疗，这里需要明白的是药物治疗方案是一定要结合非药物治疗方案，非药物治疗方案是所有药物治疗方案的基础。
门诊能遇到患者最常见的药物治疗方案有：
1.贴剂：伤湿止痛膏、活血止痛膏、氟比洛芬巴布膏
2.外擦药物：红花油、云南白药、扶他林软膏
3.活血药物：活络丸，通络胶囊等
4.消炎镇痛药物：芬必得缓释片、西乐葆、安康信、曲马多等
5.消肿药物：迈之灵、地奥司明
6.营养软骨药物：盐酸氨基葡萄糖、硫酸氨基葡萄糖、软骨素、双醋瑞因
7.关节腔内注射药物：局部封闭、激素+局麻药物、玻璃酸钠、几丁糖
8.钙片：钙尔奇D、迪巧
这些药物有用？无用？如何正确选择呢？
这些治疗方案中，最重要的是消炎镇痛药物。
消炎镇痛药物患者的误区：
1.很多患者认为，消炎镇痛药物只止痛，是对症治疗，治标不治本；
2.关节只是酸胀，不是疼痛，无需镇痛药物；
3.疼痛轻微，可以忍受，能忍就不用镇痛药；
4.消炎镇痛药会成瘾，能不用就不用；
5.消炎镇痛药理解成消炎，买了抗生素或诊所用抗生素消炎
站在医生的角度上，我们如何来看待消炎镇痛药物：
1.我们所说的消炎镇痛药物，指的是非甾体抗炎药（NSAIDS），有很多种，这类药物包括阿司匹林、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布、艾瑞昔布等，该类药物具有抗炎、止痛、退热作用。
2.非甾体抗炎药的消炎作用指的是消除非细菌性炎症。关节炎的炎，指的是非细菌性炎症，这种炎症不是通过抗菌药物消除的，而是通过非甾体抗炎药。因此，可以明白为什么关节炎要服用消炎镇痛药物，即既可以镇痛，减轻痛苦，也可以消除炎症，治疗疾病。既治标，也治本。
3.关节经常有症状轻的酸胀不适需不需要用药？不用药会是什么样的结果？是药三分毒，很多患者忌讳用消炎镇痛药物，对于症状轻，偶尔有的酸胀，可以不考虑用药，采用非药物治疗方案或局部应用消炎镇痛药物（膏药）；但是如果是经常会有，持续时间较长的酸胀或者疼痛，建议口服消炎镇痛药物。关节炎伴有的滑膜炎，如果长期不用消炎镇痛药物，任其发展，滑膜炎长期反复发作，久而久之，关节内薄薄的滑膜变成肥厚的滑膜，如同一张白纸变成一张厚厚的牛皮纸，变成慢性滑膜炎，经常伴有疼痛发作。
4.在关节炎治疗中，无论是国际上的关节炎治疗方案还是国内的关节炎治疗指南推荐，消炎镇痛药物均是首选的治疗方案，作用最确切！！！（重要的事情说三遍）
5.消炎镇痛药物有消化道、心血管等诸多方面的并发症，患者用药一定要得到专业医生的指导。（建议服用消炎镇痛药物要得到专业医师的指导）
6.如果胃肠反应重，或既往有消化道出血病史，可以考虑单纯应用镇痛药物曲马多。
7.早期的关节炎，症状不严重，可以考虑外用贴剂或膏剂（主要成本为消炎镇痛药物，如氟比洛芬巴布膏、扶他林软膏）；老年人，如果胃肠不适，有消化道出血病史，也可以考虑应用外用药物。
口服消炎镇痛药物：
1.芬必得缓释片：高龄、胃炎胃溃疡患者不推荐
2.塞来西布（西乐葆）、艾瑞昔布（恒杨）、依托考昔（安康信）：胃肠损伤小，高龄患者推荐
3.曲马多：可以单独应用，也可以和非甾体抗炎药（西乐葆等）联合应用
未成年人用药（＜18岁）最好由专科医生指导用药！
局部外用药物：
1.局部外用药物，指的是非甾体抗炎药制成的局部外用药，其它的活血化瘀药物（活血止痛膏，伤湿止痛膏）不推荐。之所以推荐局部外用，主要是考虑到有些患者伴有胃炎、胃溃疡，口服药物胃部不适。
2.初次发作的关节炎，或者长期的关节炎偶然发作疼痛早期（及时干涉），推荐外用非甾体抗炎药.
3.局部外用药物推荐扶他林软膏，氟比洛芬凝胶贴膏等。
氨基葡萄糖、软骨素：
1.AAOS（美国骨科医师协会2013年）：对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用氨基葡萄糖和软骨素
2.OARSI国际骨关节炎研究协会（2014年）：氨基葡萄糖和软骨素都不确定用于所有患者的症状缓解，不适用用于所有患者疾病治疗
这两种药物是患友的最爱，门诊经常遇到患友告诉我吃什么种类的氨糖最好，吃多长时间最好。但是国际上两大权威组织告诉我们这两种药并不是大家想象中那么神奇，那么有效。
我个人的理解和看法是：
1.氨基葡萄糖：国内常见的是处方药物硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖；以及各种品类的国内和国外的保健品：氨基葡萄糖、软骨素；这些在两大权威指南中均不作为推荐，一定意义上说明氨糖、软骨素作用不确定，即便是有作用（硫酸氨基葡萄糖），作用也是有限的；
2.临床工作中，我们确实也能看到一些单纯应用氨基葡萄糖有临床效果的，因此，如果要用氨基葡萄糖，推荐应用处方药物硫酸氨基葡萄糖，如果服用一段周期以后，无明显临床症状改善，则不再建议使用。对于盐酸氨基葡萄糖和各种保健品均不作为推荐。
关节腔内注射药物：玻璃酸钠、激素+局麻药物、几丁糖、富血小板血浆
1.AAOS美国骨科医师协会(2013年)： 反对使用透明质酸（玻璃酸钠），认为缺乏疗效证据
2.OARSI国际骨关节炎研究协会（2014年）： 认为玻璃酸钠效果不确定
3.骨关节炎诊疗指南（中华医学会2018年）：玻璃酸钠对早、中期OA患者效果更为明显
我个人的理解和看法是：
1.三大权威机构对玻璃酸钠临床应用的指导意见是不一致的，国外两大权威机构的意见最少可以表明局部关节腔内注射玻璃临床效果不确定；
2.临床上常遇到将玻璃酸钠+局麻药混合局部注射，短期改善症状明显，不一定是玻璃酸钠的作用，可能是局麻药物的作用；
3.玻璃酸钠如果注射的部位不正确，还会起到反作用，例如注射部位疼痛加重；如果患者本人接受局部注射，建议在正规的医院进行，而不要选择小诊所；
4.临床上经常会遇到注射玻璃酸钠效果不明显或者症状加重的患者，或者注射过玻璃酸钠的患者，在全膝关节置换手术中有时会遇到局部注射后明显的滑膜炎性反应，基于上述两点以及国外权威机构的意见，个人不推荐膝关节炎患者常规应用玻璃酸钠，尤其是年轻患者和早期关节炎患者；
5.年老体弱者，因为口服消炎镇痛药物禁忌或者有手术禁忌症的患者，可推荐尝试应用玻璃酸钠。
皮质类固醇膝部注射（也就是我们常说的封闭）
1.AAOS(2013):折中态度（不支持），指出缺乏证据
2.OARSI指南：可使用
3.骨关节炎诊疗指南（中华医学会2018年）:推荐
注射生长因子和 / 或富血小板血浆
1.AAOS:对于症状性膝关节骨关节炎患者，既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和 / 或富血小板血浆
2.骨关节炎诊疗指南（中华医学会2018年）:可选择性应用
对于皮质类固醇，富血小板血浆我个人的理解和看法是：
1.个人不推荐常规关节腔内注射皮质内固醇，原因是临床依据不是非常充分；如果玻璃酸钠和皮质内固醇两者之间作选择，选择皮质内固醇；
2.年老体弱，因为口服消炎镇痛药物禁忌或者有手术禁忌症的患者，可推荐局部应用皮质内固醇；
3.皮质类固醇+局麻药混合局部注射，短期改善症状明显，有可能是局麻药的作用，不一定是激素的作用；
4.富血小板血浆临床应用效果不确切，目前个人仅支持在没有特别好的办法下有限使用。
其它的常见治疗药物
1.活血药物个人不做常规推荐，只用于少数特殊患者；
2.局部明显肿胀或伴有小腿肿胀者，推荐应用迈之灵、地奥司明等，可以用于辅助用药；
3.钙片和治疗骨质疏松药物和治疗骨关节炎是两个不同的概念，无骨质疏松者，不推荐常规服用钙片
总而言之：
关节炎治疗老百姓最喜欢的大众情人氨基葡萄糖效果是不确切的；
膝关节炎治疗在老百姓眼里最治标不治本的消炎镇痛药物是治疗效果最确切的；
关节不好使了，搞点润滑剂（玻璃酸钠），并没有你想象中那么美好；
治疗关节炎不是治疗骨质疏松。
建议关注膝关节炎规范化治疗的三篇小科普，希望对大家有所帮助！
1.膝关节炎的规范化治疗——非药物治疗正确方法解答
2.膝关节炎的规范化治疗——如何正确应用药物解答
3.膝关节炎的规范化治疗——什么是膝关节炎的阶梯治疗？
