治疗横纹肌溶解症，这8个细节你都掌握了吗？
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规范治疗，这8个细节必不可少！
经常健身的人或许都听说过运动过量可能会导致肌肉溶解，这种症状在医学上称为横纹肌溶解症，是指肌肉受到严重损伤后，大量肌肉细胞内的物质（比如：肌酸激酶、肌红蛋白和各种电解质）释放到血液中，而引起的一组疾病综合征。
近一半的患者，实验室检查以血液中肌酸激酶显著升高为特点，轻者可无明显症状，或可能会出现典型的三联征-肌肉疼痛、全身乏力和红棕色尿；重者会出现急性肾损伤或各种电解质紊乱，严重的会危及生命。
横纹肌溶解症如何诊断？
和其他疾病一样，想诊断横纹肌溶解症，尽可能详细的病史和体格检查是少不了的，而决定性的诊断主要是靠异常升高的肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）来确诊。
正常肌酸激酶水平通常<100 U/L，如果CK水平>1000 U/L或至少是正常上限的5倍，结合具体的病史，就可以诊断了。
大家需要注意的是：
1.CK水平通常在肌肉损伤发生的12小时内上升，在24-72小时内达到峰值，通常在肌肉损伤停止后5天左右恢复正常水平，如下图所示，临床是需要动态监测，不是测一次就完事了。
图片来源：参考文献1
2.CK水平的升高与肌肉损伤程度或筋膜室综合征的发展密切相关，但仅与AKI是否发生关系不大。因此，临床上要重视AKI的发生，不能因为肌酸激酶的水平不高，就轻视了它。
此外，为了积极寻找病因和迅速识别可能危险并发症，建议要进一步完善以下实验室检查：尿常规、血常规、肝肾功能（包含钾、钙、磷等电解质）、凝血常规、血气、心电图等。
如何规范治疗？
关于治疗最重要的就是要在去除病因损伤的前提下，积极预防AKI的发生，和治疗后期可能出现的一些列并发症。
对于AKI的预防，建议早期（最好是在肌肉受伤后的6小时内）的液体复苏，以保障有满意的尿量（以保持成人尿量在300毫升/小时）来预防AKI,的发生。多数指南：不建议使用利尿剂或甘露醇来预防AKI,也不建议常规使用碳酸氢钠碱化尿液来预防（纠正酸中毒可以使用），反对使用抗氧化剂或常规使用肾脏替代疗法来预防AKI。
对AKI或死亡风险的预测
建议使用McMahon评分通常比较靠谱，McMahon评分是一种入院时评分系统，可用于预测横纹肌溶解症患者需要肾替代治疗的肾功能衰竭风险或死亡率。该评分系统的优点在于，不需要等CK水平超过5000 U/L的情况下对患者进行预测，McMahon评分<5表示需要透析或死亡的风险为2%-3%，而评分>10风险为52%-61.2%，因此，对于达到6分以上的患者要格外重视。
McMahon评分量表
我们再展开说一下具体的治疗：
1.早期积极的液体补充
这是预防和治疗横纹肌溶解引起的AKI的核心内容，补液的目的是恢复肾脏灌注，从而减少缺血损伤。建议使用等张盐水，最初的液体复苏速度可为1 - 2升/小时，达到充分的利尿效果后，再调整补液速度，将患者的尿量维持在200-300mL/h的水平，每日动态测定肌酸激酶水平，直至血浆肌酸激酶水平降至5000U/L以下或更低。
2.合理碱化尿液
尿液碱化在动物模型上显示可以抑制Tamm-Horsfall蛋白-肌红蛋白复合体在肾小管的沉淀，碱性尿还能抑制肌红蛋白氧化还原循环和脂质过氧化，从而降低肾小管的损伤。但是碱化尿液也会带来不好的一些后果，比如：会减少血中的离子钙，加重横纹肌溶解初期低钙期的症状。建议只在：血气pH值＜7.5、碳酸氢盐＜30mmol/L)，并且无低钙血症时给予碳酸氢盐治疗。
补充碳酸氢钠时需要再建议一个静脉通道，初始补液速度为200ml/h，每2小时监测1次动脉血pH值、血清钙和尿常规，如果患者的尿液pH值在3-4小时后仍未升高至>6.5、或出现有症状的低钙血症，比如出现了手足搐搦、癫痫发作和心律失常、或动脉血pH值>7.5或血清碳酸氢盐超过30mEq/L时，应停用碳酸氢盐。
3.谨慎使用利尿剂
除非出现容量超负荷，否则通常不会给予袢利尿剂，因为利尿不会改善AKI结局。反而可能会加重低钙以及会增加蛋白管型的形成风险。
4.甘露醇益处不明确
甘露醇是一种渗透剂，可从组织间隙吸引液体，可减轻肌肉肿胀和血容量不足。作为利尿剂，甘露醇增加尿流量，理论上可以减少具有肾毒性血红素在肾脏的停留时间，但甘露醇治疗横纹肌溶解的疗效尚不明确。对于比较严重横纹肌溶解(CK>30000 U/L)的患者使用甘露醇可能是有益的，但是真正益处仍未确定。
5.出现AKI时的治疗
最初可能需要每日血液透析或持续血液过滤来去除尿素以及从受损肌肉中释放的钾。
治疗原则是保障：充足的营养，处理各种代谢并发症和进行必要的肾脏替代治疗，比如了发生尿毒症脑病、肾功能极具恶化、无法控制的高钾血症、代谢性酸中毒和液体过载时，需要紧急透析。传统的单一的血液透析模式不能有效地去除肌红蛋白，因此治疗模式要包含血液过滤，比如CVVHDF，以对流的方式清除肌红蛋白。血浆置换对于清除肌红蛋白没有什么有利的效果。
6.代谢异常的治疗
横纹肌溶解症患者容易出现代谢异常，如高钾血症、低钙血症、高磷血症和高尿酸血症，必须给予及时规范的治疗。
要警惕，患者可能在透析后出现反弹高钾血症，因此需要经常动态监测钾离子。
除非患者症状明显，应尽量避免纠正低钙血症，因为20-30%的患者在恢复期会出现高钙血症，以及可以减少损伤肌肉中磷酸钙在肾脏出现沉积的风险。
7.其他
对于疾病持续或进展的患者，注意识别和排除有无骨筋膜室综合征（比如，在液体复苏后患者出现肢体和肌肉的水肿加重）和弥漫性血管内凝血，并给与积极对症治疗。
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参考文献：
[1]Gupta Ankur,Thorson Peter,Penmatsa Krishnam R et al. Rhabdomyolysis: Revisited.[J] .Ulster Med J, 2021, 90: 61-69.
[2]Cabral Brian Michael I,Edding Sherida N,Portocarrero Juan P et al. Rhabdomyolysis.[J] .Dis Mon, 2020, 66: 101015.
｜小七
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