十大疑问：尿路感染诊断与治疗
尿路感染（UTI）临床中最常遇到的感染性疾病之一。美国 2014 年 CDC 报告显示住院患者 UTI 治疗中抗生素应用比例高于 39%。UTI 的准确诊断和治疗显的尤其重要。但是，由于其在临床中的多发和抗生素的滥用，使得 UTI 的准确诊断和治疗往往被忽视。本文分享 Lucas 等发表在 J Emerg Med 杂志上的临床中关于 UTI 最常遇到的十大疑问。希望对大家的临床工作有帮助。
1
尿液浑浊及气味异常，诊断为 UTI？
（1）女性患者单纯尿液浑浊不可诊断为 UTI。
（2）尿管导尿的患者，尿液腐败性气味不能诊断 UTI。
结论：单纯尿液颜色、清澈度及气味异常不可以诊断为 UTI 及开始抗生素治疗。
2
单纯尿检细菌阳性（显微镜下细菌阳性或尿培养阳性），诊断为 UTI？
（1）UTI 不是实验室诊断，所以诊断 UTI 首先考虑临床症状。
（2）尿细菌计数阳性不可以做为无症状患者的治疗依据。
结论：单纯尿检细菌阳性不是诊断 UTI 的依据。可能的原因为标本污染或者无症状性菌尿。
3
患者尿检>5 个上皮细胞/低倍镜和尿培养阳性。由于患者尿培养阳性，是否可以不考虑尿检上皮细胞，诊断为 UTI？
结论：尿液中上皮细胞数>5 个上皮细胞/低倍镜，考虑标本污染，需要重新收集标本或者行导尿留取标本。
4
尿液白细胞脂酶（leukocyte Esterase，LE）阳性，患者需尿培养，诊断为 UTI 及抗生素治疗？
（1）试纸法 LE 实验对脓尿有较高的特异度和灵敏度。单纯 LE 阳性不可以诊断为 UTI。无症状的 LE 阳性可能为无症状性菌尿，不是抗生素治疗指证。
（2）LE 阴性，存在 UTI 症状的患者，仍需做尿培养。并且，进行尿道炎、阴道炎及性传播疾病检查。
结论：单穿 LE 阳性不可以做为 UTI 诊断的依据及开始抗生素治疗。
5
患者尿液呈现脓尿，诊断为 UTI？
（1）白细胞减少患者，尿白细胞计数少。存在 UTI 症状时，即使尿白细胞不增高，也应进行尿液培养检查。
（2）尿白细胞计数 6~10 个/mL 时，要考虑患者是否有少尿或无尿等尿液浓缩。单纯依靠尿白细胞计数>5 个/高倍镜诊断 UTI 时，过度治疗率高达 44%。白细胞也会见于血尿的标本中。
（3）急性肾衰竭、性传播疾病或者非感染性膀胱炎等均可出现脓尿。
结论：单纯尿液白细胞计数不可以诊断 UTI。
6
尿液亚硝酸盐（NIT）阳性，诊断为 UTI？
（1）尿液 NIT 阳性高度提示细菌感染。但是，单纯尿 NTI 阳性无临床症状，不可以诊断为 UTI。
（2）尿液 LE 和 NIT 阴性可以大部分排除 UTI。
（3）尿 LE 和 NIT 阳性患者中，菌尿的敏感度为 48%，特意度为 93%。诊断 UTI 仍需相应的临床症状。
结论：单纯尿液 NIT 阳性不可以诊断为 UTI 及抗生素治疗。
7
导尿的尿标本发现细菌，诊断为 UT
（1）98% 的长期导尿的患者存在菌尿，77% 为多种细菌。患者发生菌尿的平均时长为导尿后 1.8 周。
（2）长期导尿患者的脓尿和菌尿伴随相应症状时，应给予抗生素治疗。单纯脓尿和菌尿不是抗生素治疗的指征。
（3）长期尿尿患者的抗生素治疗可以延缓菌尿的发生，但也会导致耐药性的产生。泌尿科医生评估患者预防性用药受益大于危害时，可以给予患者短期的（2 周以内）的预防性抗生素治疗。
结论：长期导尿患者出现菌尿时，需要结合临床症状诊断为 UTI。
8
可能进展为 UTI 的菌尿患者需进行抗生素治疗？
（1）老年非导尿患者菌尿比例：男性 15%~49%，女性 25%~50%。并且此比例随年龄增加而增加。
（2）无症状性菌尿患者多于症状性菌尿患者。
（3）无症状性菌尿与肾盂肾炎、脓毒血症、肾衰竭及高血压等无关。
（4）滥用抗生素会导致细菌耐药及其它副作用。
（5）一般人群中，单纯尿 LE 阳性、NIT 阳性或者脓尿不是抗生素治疗的指征。孕妇或者性泌尿系有创性检查及治疗的患者，应给予抗生素治疗。
（6）近期证据表明：复发性 UTI 的年轻女性患者，菌尿可以预防将来由其它类型细菌感染导致的 UTI。
结论：单纯菌尿不可诊断 UTI。抗生素治疗不应给予无症状患者。
9
UTI 常导致老年患者的跌倒和急性精神状态的改变？
（1）老年菌尿或者脓尿患者发生急性精神状态改变，如果未给予抗生素治疗时，24～48 小时后明显改善，应考虑其它引起精神状态改变的原因。
（2）非导尿老年患者的急性精神状态改变常与 UTI 的菌尿和脓尿相关。但是，也可存在其它导致精神改变的因素，应注意鉴别。
（3）跌倒不伴局部尿路症状的患者，考虑跌倒与菌尿和脓尿无关。
（4）伴痴呆或导尿的老年患者，菌尿的发生率较高。
10
尿液中出现真菌或酵母菌，诊断为真菌性 UTI 并给予治疗？
（1）治疗非白细胞减少的导尿患者的无症状真菌尿是无临床意义。
（2）治疗真菌尿应首先替换或去除尿路中的置入物（如尿管）。
（3）除了移植受体，免疫抑制治疗患者或较高系统真菌感染可能的患者，真菌尿很少引起系统并发症。
（4）尿液真菌分离可以区分阴道或者外部真菌污染。如果患者存在明显症状并且排除标本污染，应给予抗真菌治疗。
作者：刘广义
编辑：杨洁
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