冠心病患者吃“伟哥”的正当理由：减少死亡和心血管事件复发
在70岁以上的男性中，有40％患有勃起功能障碍（ED）。在普通人群和心血管疾病患者中，勃起功能障碍与心血管事件和死亡风险增加相关。血管源性ED被认为是动脉粥样硬化的早期表现，并且常常早于冠状动脉疾病出现。针对ED进行治疗，对心血管结局可产生有利影响。目前针对ED的药物有两类：一类是前列地尔，通过扩张血管改善局部血液循环；另一类是磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE5i），抑制磷酸二酯酶5活性，促进动脉血流增加。PDE5i可降低血压，对于既往有心肌梗死、冠心病不稳定性心绞痛、心力衰竭或致命性心律失常患者，处方应谨慎。
近日，JACC发表的一项瑞典全国性注册研究表明，在既往心梗或曾接受血运重建的男性稳定性冠状动脉疾病患者中，与前列地尔相比，使用磷酸二酯酶5抑制剂治疗可降低患者的死亡、心梗再发及因心衰住院的风险。
研究设计
这项瑞典的登记研究纳入了2006-2013年所有接受PDE5i或前列地尔治疗、年龄18-80岁的既往心梗或血运重建男性患者，旨在评估两种药物对稳定性冠状动脉疾病男性患者预后的影响。纳入的患者只有在研究期间使用两类药物治疗，涉及的PDE5i包括西地那非、他达拉非和伐地那非。
关注的主要终点是全因死亡率，次要终点包括心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡、非心血管死亡、心脏血运重建、外周动脉疾病以及卒中。使用Cox回归估算校正的危险比（aHR）和95%CI。
研究结果
最终纳入研究的共有18,542名患者，PDE5i组16,548人，前列地尔组1,994人，平均随访5.8年。两组分别有2,261例（14％）和521例（26％）死亡。与前列地尔相比，PDE5i治疗死亡风险降低12％（aHR: 0.88; 95% CI: 0.79 - 0.98），且与心梗、心衰、心血管死亡和血运重建风险降低相关。
根据PDE5i处方量进行五分位分组，与q1相比，q3、q4和q5患者的全因死亡率较低。根据前列地尔处方量进行五分位分组，与q1相比，q5患者的全因死亡率较低。此外，在相对年轻的老年患者群体中PDE5i降低死亡率的作用更为明显。
与前列地尔组相比，PDE5i组心梗风险降低19%（aHR: 0.81; 95% CI: 0.70 - 0.93），心衰住院风险降低25%（aHR: 0.75; 95% CI: 0.64 - 0.88），心血管死亡风险降低17%（aHR: 0.83; 95% CI: 0.70 - 0.98），血运重建风险降低31％（HR: 0.69; 95% CI: 0.62 - 0.78）；而非心血管死亡、外周动脉疾病和卒中风险未降低。
讨 论
卡罗林斯卡大学医院的Daniel P. Andersson等介绍，这是目前探讨ED药物与稳定性冠状动脉疾病患者长期预后的最大的一项研究。研究显示，与前列地尔治疗相比，稳定性冠状动脉疾病男性患者接受PDE5i治疗与死亡、心梗、心衰和血运重建风险降低相关，并且全因死亡率降低是PDE5i剂量依赖性的。
PDE5i对心血管系统的有益作用也得到了众多动物和人体研究的支持，即使停药后，血液动力学参数也会持续改善。另外，有研究显示PDE5i治疗与炎症标志物水平降低相关，包括C反应蛋白和白介素6等，而炎症标志物水平与MACE风险之间存在关联。
需要注意的是，本研究选取的是心血管事件高危队列，因此其结果不应外推到一般人群。这是一项观察性研究，因此尚不能推断PDE5i和上述临床终点的因果关系。未来需要通过随机对照试验来减少混杂因素和偏倚的影响，验证上述观察性研究的结果。
参考文献：
[1] Daniel P. Andersson, Laura Landucci, Ylva Trolle Lagerros, et al. Association of Phosphodiesterase-5 Inhibitors Versus Alprostadil With Survival in Men With Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar, 77 (12): 1535–1550.
[2] Scott Buzby. PDE5 inhibition may better improve survival, outcomes in stable CAD vs. alprostadil. Healio. March 22, 2021.
