西地那非：「金枪不倒」的锅我不背
最近正在热播的电视剧《急诊科医生》第 4 集，急诊科来了一位奇怪的病人，一位身穿紫红色睡衣的男士躺在病床上，不停喊疼，却拒不交代病史。同来的女伴尴尬不已，护士匆忙找男医生接诊，上级刘主任也一脸讳莫如深——阴茎异常勃起。
留学归来的江主任被叫来「救场」，大眼一扫就断定：十有八九是超剂量服用「伟哥」引起的！
那究竟是不是如江主任所言呢？
阴茎异常勃起的病因
阴茎异常勃起通常分为两类：
缺血性：也称为低流量、缺氧或静脉闭塞性阴茎异常勃起，主要是白膜下小静脉回流障碍，继而严重影响动脉血供，最为常见；
非缺血性：也称为高流量、动脉或先天性异常勃起，主要是动脉血流入失控，而白膜下静脉未被累及，没有受阻形成血液淤积。
阴茎异常勃起的常见原因如下表所示：
原发性（特发性，大部分病因不明）
继发性如下：
血液学（镰状细胞病，白血病，地中海贫血，多发性骨髓瘤，血栓性血小板减少性紫癜）
神经性（脊髓休克）
恶性肿瘤（转移性癌症）
会阴，盆腔或阴茎外伤
医源性（海绵体内注射）
药物（抗凝药，抗高血压药，抗抑郁药，PDE5 抑制剂，海绵体内注射剂，a-受体阻滞剂，哌醋甲酯，阿托西汀，可卡因）
感染（疟疾，蜘蛛毒素）
代谢紊乱（痛风，血液透析，脂肪含量高，全胃肠外营养，糖尿病，淀粉样变性）
从「伟哥」上市后的不良反应来看，该药引起阴茎异常勃起的情况还是比较少的，虽然过量的服用与不良反应的发生率增加有关，但剧中红衣男子阴茎异常勃起是否因为「伟哥」服用过量导致值得商榷。
且据红衣男子前妻交代，他不是第一次出现阴茎异常勃起。
反复性阴茎异常勃起属于缺血性阴茎异常勃起的其中一种类型，通常发生于患有镰状细胞贫血的患者。那么，是否需要排除该患者患有易引起阴茎异常勃起的疾病（如镰状细胞性贫血、多发性骨髓瘤、白血病）呢？
造福众生的「伟哥」——西地那非
「伟哥」一词源于 Viagra，是治疗男子阴茎勃起功能障碍的有效药物，英文名为 Sildenafil（西地那非），最早是属于治疗心血管疾病的药物，治疗勃起障碍最开始只是其副作用之一。
后发现其在治疗勃起功能障碍（Erectile Dysfunction，ED）方面也具有良好的效果，现已成为治疗 ED 的一线药物。
西地那非治疗阴茎勃起障碍的药理机制
正常人阴茎勃起的生理机制，是依赖阴茎海绵体内一氧化氮的释放。NO 激活鸟苷酸环化酶，导致环磷酸鸟苷（cGMP）水平增高，使得海绵体内平滑肌松弛，进而使血液流入海绵体。
西地那非是环磷酸鸟苷（cGMP）特异的 5 型磷酸二酯酶（PDE5）的选择性抑制剂，对离体人海绵体无直接松弛作用，但能够通过抑制海绵体内分解 cGMP 的 PDE5 来增强 NO 的作用，因此可以用于 ED 的治疗。需要注意的是：在没有性刺激时，推荐剂量的西地那非不起作用。
西地那非的适应证与禁忌证
1. 适应证
在我国，阴茎勃起功能障碍（ED）是西地那非的唯一适应证。
用法用量：对大多数患者，推荐剂量为 50 mg，在性活动前约 1 h （ 0.5～4 h 内均可）按需服用。基于药效和耐受性，日剂量可在 25～100 mg 之间调整，每日最多服用 1 次。每日最大剂量 100 mg。
以下情况需调整剂量：
患者状态
推荐剂量
α受体阻滞剂治疗已达到稳定状态
25 mg（初始剂量）
强 CYP3A 抑制剂（如伊曲康唑，酮康唑，沙奎那韦）或红霉素
25 mg（初始剂量）
蛋白酶抑制剂（如沙奎那韦，利托那韦）
25 mg/48 h（最大剂量）
老年人（＞65 岁）
25 mg（初始剂量）
重度肾功能受损（CrCl <30 mL/min）
25 mg（初始剂量）
肝功能受损
25 mg（初始剂量）
不良反应：头痛，脸红，消化不良，视力异常，鼻塞，背痛，肌痛，恶心，头晕和皮疹。颜色辨别损害、视力丧失、听力减弱或丧失、过敏、低血压、阴茎异常勃起，这些不良反应报告例数较少，但应足够重视。
2. 禁用或慎用情况
规律或间歇服用任何剂型硝酸酯的患者（如必须使用硝酸酯类， 建议在使用西地那非 24~48 h 后）、同时使用鸟苷酸环化酶（GC）激动剂的患者、对本品中任何成份过敏的患者禁用。
6 个月内有心梗、休克或危及生命的心律失常的患者，静息状态低血压（＜90/50 mmHg）或高压血（＞170/110 mmHg）的患者、有心力衰竭或不稳定性心绞痛的患者、色素视网膜炎的患者、阴茎解剖畸形（如阴茎偏曲、海绵体纤维化、Peyronie 氏病）以及易引起阴茎异常勃起的疾病（如镰状细胞性贫血、多发性骨髓瘤、白血病）者慎用。
西地那非的其他临床应用
1. 成人肺动脉高压（PAH）
在美国，FDA 批准与 Viagra 规格、剂型都不同的另一种西地那非Revatio 用于成人肺动脉高压的治疗。口服建议 5～20 mg tid，间隔 4～6 h，最大剂量 20 mg tid（但也有文献建议，对于治疗效果欠佳的患者可 20～40 mg tid，最大剂量 80 mg tid）；静脉推注建议 2.5～10 mg，tid。
我国尚未批准西地那非用于 PAH，也没有治疗 PAH 的专用剂型。但是 2010 年版《中国肺高血压诊治指南》推荐西地那非治疗 PAH ，推荐剂量 20 mg tid。
需要注意的是，西地那非用于肺静脉阻塞性疾病可能会导致肺水肿，不建议使用；用于镰状细胞病继发性肺高血压，可能引起严重的血管闭塞危象；随着使用剂量的增加，PAH 儿童患者的死亡率增加，因此 Revatio 不建议用于儿童患者，但是 2015 年 AHA/ATS《小儿肺动脉高压指南》对于顽固性肺动脉高压，且对一氧化氮抵抗的新生儿推荐使用西地那非（2A 级）。
2. 超说明书用药
国内外一些研究也在探索西地那非在贲门失弛缓症/食管动力障碍、近期左心室辅助装置植入后引起的持续性肺动脉高压、雷诺现象、性功能障碍（抗抑郁药/抗精神病药诱导）、高山病；女性不孕症、新生儿肺动脉高压、先天性心脏病等疾病中的应用，但目前仍属于超说明书用药（可参见「伟哥」治疗高山病？说一说西地那非）。
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编辑：孙紫烟
题图来源：shutterstock
投稿及合作：sunzy@dxy.cn
参考文献
[1] 西地那非药品说明书（包括 FDA 说明书）；
[2] Sildenafil: Drug information---UpToDate；
[3] Priapism---UpToDate
[4] 2010 年版《中国肺高血压诊治指南》；
[5] Taichman DB, Ornelas J, Chung L, et al. Pharmacologic therapy for pulmonary arterial hypertension in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2014;146(2):449-475.
[6] Galiè N, Ghofrani HA, Torbicki A, et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2005 Nov 17; 353(20):2148-57.
[7] Sildenafil: Pediatric drug information---UpToDate.
[8] Abman SH, Hansmann G, Archer SL. et al. Pediatric Pulmonary Hypertension: Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation. 2015 Nov 24;132(21):2037-99.
[9]American College of Emergency Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,OGara Patrick T et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.[J] .J. Am. Coll. Cardiol., 2013, 61(4): e78-140.
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