小柴胡汤的作用，是枢转向外
少阳病的兼证、夹证、变证
（一）兼证
1.兼太阳
少阳的部位在半表，外与太阳相连，所以太阳病容易转属少阳，少阳病也往往兼有太阳未尽之邪。这样，治疗时就得太少两解。譬如小柴胡汤的加减法中，不渴、外有微热，去人参加桂枝，就是兼治太阳的未尽之邪。
太阳病向少阳病过渡，其残留之邪，如果不仅仅是微热，而是发热、恶寒、肢节疼痛，只加一味桂枝就不能解决问题，小柴胡汤必须与桂枝汤合用。论中的柴胡桂枝汤，就是半剂小柴胡汤，又加入半剂桂枝汤以治疗本证的复方。
2.兼阳明
少阳的部位为半里，内与阳明相邻，所以少阳病未罢，又能兼见阳明证。
凡柴胡汤证，如果不是胁下痞硬，而是心下痞硬，或心下拘急，就是更偏于半里，更靠近阳明胃的周围。胃家受干扰，气不畅达，就常出现呕吐或下利等症。治以小柴胡汤，去人参、甘草之补，再加枳实、芍药以开心下的结气。如果还兼有大便秘结，就再加大黄。这就是主治少阳兼见阳明证的大柴胡汤。
还有，少阳病的胸胁满或呕还未消失，同时又出现潮热，其人大便黏溏不硬的，可先用小柴胡汤以治胸胁满或呕，然后以小剂量的小柴胡汤加入芒硝——即柴胡加芒硝汤，以荡涤阳明之热。
如果胸胁满而呕，其人不潮热，只是不大便的，这不是阳明实热，而是由于呕的关系，致使津液不能下达大肠，肠道干燥，因而大便不行。先不要管大便，仍与小柴胡汤，使胸胁不满，上焦得通，就可不呕。不呕就津液得下，大肠不燥。津液输布，就会濈然汗出，大便也可能正常了。如果还不大便，还可以少予调胃承气汤，令其得屎而解。
3.兼里虚
小柴胡汤的作用，是枢转向外，所以也像发太阳之汗一样，必须里气充实。如果中焦太虚，荣卫不足，就得先补中，后枢转。
譬如这样一个伤寒病人：阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛。阳脉涩，说明荣卫不充实。荣卫既然不足，气血就不能畅行，所以才腹中急痛。可与以小建中汤，建补中焦，使荣卫的化源充足，阳脉就能不涩，气血畅达，腹痛也会痊愈。弦脉主痛，腹不痛了，阴脉一般也就不弦了。小建中汤本有补中寓汗的作用，轻度外感，服后不但腹痛可以消失，就连外感，也可能自汗而解了。
但是也要估计到，弦脉也是少阳伤寒的脉象，腹痛也常是小柴胡汤的兼症。因此，在服小建中汤之后，如果阳脉不涩，而伤寒未解，阴脉仍弦，就仍当用小柴胡汤。这就是但见一症便是。如果腹痛未止的，也应当随症加减，用小柴胡汤去黄芩加芍药。
（二）夹痰饮
小柴胡汤加减法中的小便不利、心下悸，去黄芩加茯苓，就是兼治水饮。此外又如147条，汗下后仍胸胁满、微结、小便不利、渴而不呕，但头汗出、往来寒热、心烦的，这些症状，大多是少阳见证，但小便不利和渴，却是水饮内结，津液不布。这也是少阳病夹有痰饮。应当治少阳兼顾痰饮，用小柴胡汤加减：不呕，故去半夏；渴，加栝楼根以生津化痰；微结，也接近于痞硬，去大枣，加牡蛎；小便不利，是痰结，渗利已经不能解决问题，就不加茯苓，而加入干姜，同牡蛎辛咸合用，以宣化痰饮。既加干姜，就不需生姜。头汗出，是阳气郁闭太重，再加桂枝助柴胡以通阳解外。这就是治少阳病夹痰饮的柴胡桂枝干姜汤。
（三）变烦惊
前面所说的少阳中风，吐下后悸而惊，就是少阳病误下后，挫伤胸阳，火邪内扰所出现的变证。
基于同样原因，如107条，伤寒八九日不解，郁极化火，出现口苦、咽干、目眩，或胸中满而烦时，不知用小柴胡汤去人参加栝楼实以发散郁火，兼祛胸中烦热，而反下之，就能导致胸满烦惊，并挫伤三焦通调水道和少阳枢转向外的功能，以致小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧。这样，就应以柴胡加龙骨牡蛎汤救治。
柴胡加龙骨牡蛎汤，是用小柴胡汤之半（凡治少火被郁的少阳病，柴胡汤的用量，都应当比邪结半表半里的少阳病轻些），加桂枝助柴胡以枢转少阳。加茯苓以镇心，并利小便。加龙骨、牡蛎、铅丹，镇静收敛，以治烦惊。加大黄是泻余热以治惊。本证心下不悸，故不去黄芩，并用以清三焦之火。又因本证之胸满，是火邪，不是虚寒，所以又去炙甘草。
这一变证的施治，仍然是但见一症便是，方药随证加减。
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本文摘自《李克绍伤寒解惑论》（李克绍医学全集）/ 李克绍著. — 2版. — 北京 ： 中国医药科技出版社，2018.5杏林墨香独家发布。
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