小柴胡汤治疗咳嗽之得失

运用小柴胡汤治疗咳嗽的经验，我得之于一附院张怀亮老师。张老师本是神经科的，中医功底深厚，中药开的相当不错。不少久咳不愈的病人有专程来找他吃中药。他经常就是小柴胡汤加薄荷、牛蒡子、芦根之类，我见数例，疗效颇佳。于是乎依葫芦画瓢，看到咳嗽的也尝试着用小柴胡汤。现在想来当时自己的做法太幼稚了，不深究用方机理，只是自恃看他人用了有效，自用也必效。瞎猫终归是能碰上死耗子的，偏巧我出道不久就碰一例咳嗽的了。诊一女性病人，80多岁，有冠心病史，肺炎住院治疗后遗留咳嗽不愈，咳白粘痰，胸闷乏力，口咽干，舌红苔薄黄，我处以：柴胡12g、黄芩10g、半夏10g、芦根30g、白芍12g、僵蚕10g、蝉衣6g、杏仁10g、炙紫菀18g、生甘草6g。3剂症减，又处三剂，基本好了。又过了不久，一个表姐也是感冒后咳嗽不愈，打来电话求方，我仍以小柴胡去人参，加芦根、蝉衣、杏仁、牛蒡子、炙紫菀、桑叶、薄荷之类，疗效也不错。于是不免沾沾自喜起来。自认为只要稍微加减，小柴胡汤可以用来治疗大部分咳嗽了。辨证思想是中医的灵魂，拿一个死方子去对付疾病，无异像摸奖买彩票一样。如果神灵庇护、祖宗保佑，再加上运气奇好的话，可能十有***都中奖。然而诊病不是买彩票。又治疗了一例咳嗽的病例，让我开始反思如何运用小柴胡汤了。一男性，40多岁，素性格内向，喜欢发愁，此次无明显诱因出现干咳一月余，胸片无异常，伴胸闷乏力，口干苦粘，心烦，胃脘胀闷，舌红苔薄，我匆匆一按脉：弦数。信誓旦旦对病人说，3付药，基本会好。搬出了自认为治咳嗽的看家本领：柴胡10g、黄芩10g、半夏10g、党参10g、杏仁10g、前胡10g、芦根30g、蝉衣10g、茵陈10g、麦芽15g、甘草6g。三剂。数天未见病人反映情况，自思可能是好了。多天后偶遇告诉我：吃了3付药，咳嗽没好，胸闷乏力的更厉害了，后去另一中医那里调理一周，咳嗽方渐好转，胸闷乏力也减轻。我深感惭愧，找来方子学习：补中益气汤加减的。哎！此胸闷乏力，干咳，当是胸中宗气下陷，肺失所润而致，以补中益气汤升提中气，中气健则精微输布于肺，肺润则咳嗽自止。错以为口干苦、胸闷胃胀为小柴胡汤所主，虚实都辨错了。当时固定思维作怪，未详细辨证，让病人空服了几付苦药汤。我开始想小柴胡汤究竟适合临床那种类型的咳嗽呢？《伤寒论》中小柴胡汤加减：若咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子半升，干姜二两。历代医家对于本汤证所致咳嗽大多谓少阳不利兼寒饮犯肺，故加干姜、五味子温肺化饮。仲景用此方治咳嗽本意是肺有伏饮，少阳气机上逆，引动伏邪上逆为咳。清代复古派医家陈修园《医学三字经》有：兼郁火，小柴清，姜细味，一齐烹之言。近代唐容川《血证论》谓：有肺经郁火，亦用此者，以其能宣通上焦，则津液不结，自能下行。我慢慢明白小柴胡汤对于热郁于内，上焦不通，肺失宣肃的咳嗽疗效最好，若属虚证咳嗽，此方是不大适宜的。然我临床的时间不长，读书不多，经验也是有限的，大家以后有机会的话可以多加验证一下。